颈椎病手术从前路做还是后路做好

罗光荣

颈椎病手术有两个手术路径，即从脖子前方或后方进入，也是临床上所称的前路和后路。那么，从前路做好，还是从后路做好？是当前脊柱外科学术界有争议的话题.既然有争议，也就说明不能简单的说哪一个更好，应该看患者的实际情况而定，各有优缺点。要想搞清楚这个问题，必须先要了解颈椎的解剖结构。

颈椎的解剖结构

人体的脊柱由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、骶骨和尾骨构成。颈和腰椎都是由像戒指一样的环状椎骨组成的，每块椎骨依靠中间的椎间盘和后面的小关节互相连接，像“算盘珠”一样串在一起。每块椎骨的“环”连在一起，就形成了一个骨性管道，医学上称为“椎管”。脊髓走行在椎管中，它和脑组织一样，是由像豆腐一样柔嫩的神经组织组成的。连接脊髓的脊神经根从每节椎骨的椎间孔穿出，支配着身体和四肢的感觉、运动和反射。颈椎间盘退/病变后，椎间隙变窄，椎间盘向周围膨出，椎体边缘生出骨赘（也叫骨质增生和骨刺），会使椎管变窄、脊神经受压，从而引起颈椎病的各种症状，如颈/肩痛、肢体麻木无力等。（参考下图）

从颈椎的解剖可知，在脊髓的前面，主要是脊柱的椎体、椎间盘和后纵韧带。脊柱退（病）变过程中，椎体的边缘会形成骨赘;椎体之间的椎间盘还会变性老化，进而膨出、突出和脱出;在某些特殊情况下，有的患者的后纵韧带还会骨化肥厚。骨刺、突出的间盘和肥厚的后纵韧带，都来自脊髓的前方，主要造成对脊髓的压迫。

在脊髓的侧前方，有相邻两个颈椎椎体之间形成的钩椎关节，钩椎关节变形增生后主要影响脊髓侧面发出的神经根。

在脊髓的后方，有脊柱的椎板和黄韧带，退（病）变时椎板和黄韧带都会增生肥厚，向前压迫脊髓的后方。

那么，压迫脊髓的致压物，应该从哪个人路去除呢？很简单，原则就是哪里有压迫哪里就有反抗。前方和侧前方来的压迫，当然从前入路切除比较方便;后方的压迫，从后路切除更加彻底嘛！

前路手术的适应证

颈椎前路手术包括颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术、颈椎前路椎体切除植骨融合术，或者两种术式相结合。其实，颈椎病中压迫脊髓组织主要来自椎体骨赘、退变间盘和骨化韧带，也就是主要来自脊髓的前方。所以，现在在颈椎病的手术中，70%～ 80%都是从颈椎的前路来做。

要做颈椎前路减压手术，患者不禁心生疑虑：颈椎的前方可是有好多重要的组织器官，从颈椎椎体向前依次有食管、气管、颈部动静脉、甲状腺等。从前路做安全吗？答案是安全。从前路，可以选择顺着颈部横纹的小横切口，愈合后几乎看不出来，避免伤口结痂后颈部活动不便，导致歪脖子。切开颈前部薄薄的肌肉和筋膜后，就可以沿着一个自然的间隙（内脏鞘和血管鞘）避过上述各个重要的组织器官，直达颈椎椎体的前方，而且颈椎前方的结构相对移动性较大，容易被特制的拉钩牵开，这个小切口还可以上下略微移动，可从一个小切口解决多个椎间盘的问题。

颈椎椎体被充分显露后，至于采用哪种术式，是做椎间盘切除减压植骨融合，还是椎体切除减压植骨融合术，或者是人工椎间盘置换术，都是非常方便的。因此，现在颈椎病的手术基本上都是从前路来做。

后路手术的适应证

但是，前路也不是万能的。如果颈椎病变的节段太多，前路伤口上下移动的幅度毕竟有限;若选用钛板固定植入物，其长度也有一定的限制。这时就不能选择前路，而要改为后路了。还有，如果颈椎病变的节段太高，比如在颈3椎体以上，前方因为下颌的阻挡也不能从前路完成，而需要改为后路。另外就是特殊情况，比如颈椎后纵韧带骨化症，一是病变范围较大，涉及多个节段;而且骨化的韧带多有粘连，从前路的风险较大，也会选择后路。

也就是说，后路手術适用于多节段颈椎病（超过三个椎间盘）、伴颈椎管狭窄或连续型后纵韧带骨化者。但颈椎后凸畸形的患者不适用。

颈椎后路手术主要是颈椎后路单开门椎管扩大术。说白了，就是将脊髓后面的椎板和韧带从上到下，从一侧或两侧翻开，扩大脊髓后方的空间，来自后方的压迫自然解除了，手术风险比颈椎前路小多了。虽然来自前方的压迫还在，但是脊髓可以向后躲避。

在颈椎前路手术技术熟练和前路器械不发达的时候，颈椎后路手术大行其道了很长时间。可是，后路手术也有问题需要考虑。

1.颈椎后方的肌肉韧带被广泛损伤，术后康复困难。这是因为肌肉和韧带与颈椎后部结构接触紧密固定牢固，后方的肌肉韧带才能起到固定维持颈椎体位，牵拉运动颈椎的作用。

如果要显露椎板，对不起，就必须将肌肉和韧带与骨质之间的自然充分连接分离。

2.后路手术多涉及固定融合到多个节段，对颈椎的活动性影响较大，患者术后都有颈部僵硬感。

3.颈椎后路手术的原理，是将脊髓后移来躲避前方的压迫，但是在脊髓向后移动过程中，颈5神经根就会受到牵拉，部分患者就会出现颈5神经根的损伤症状，比如肩膀疼痛。所以，现在脊柱外科医生在面临颈椎病时，后路手术只有在不得不用的时候才用。

如何选择要依人依病而定

临床上还有一部分患者脊髓受到的压迫，前后都有且都很严重。这样，单纯的前路或后路都不太合适。这时，医生可以选择前后路联合手术。一般是患者俯卧位先做后路，比如做颈椎后路单开门椎管扩大术;然后再翻过来仰卧位，从前路做减压固定术。当然了，这种情况并不多见。

总之，颈椎病手术从前路做还是后路做，关键在于病变部位压迫脊髓的方向和压迫节段的数量，还要结合患者颈椎曲度的情况，作出一个适合患者的选择。