EBM+PBL教学在泌尿外科住院医师规范化培训的研究

农绍军　管杨波　蔡波　马利民　邢钱伟　耿劲松

【摘要】 目的：研究EBM+PBL教学方法在泌尿外科住院医师规范化培训中的实践效果。方法：将60名泌尿外科住院医师规范化培训学员随机平均分为试验组（PBL+EBM教学组）和对照组（传统教学组），每组各30名。试验组采用PBL+EBM，对照组采用传统的教学方法，教学效果评价主要为调查问卷和出科考试。结果：问卷调查显表明，试验组在临床思维分析能力、语言表达能力、自学能力、激发专业学习兴趣、发现及处理问题能力和团队协助意识方面更有优势;出科考试成绩显示，试验组平均成績高于对照组（86.2±3.46）分 vs（77.2±5.41）分，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：PBL+EBM教学模式有助于培养学员临床思维，提高解决泌尿外科临床问题的能力，值得在临床教学中推广应用。

【关键词】 PBL; 循证医学; 泌尿外科; 住院医师培训

【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of problem-based learning and evidence-based medicine teaching mode in the training of standardized resident doctors in urology.Method：30 resident doctors in experiment group were received PBL and EBM teaching mode while the 30 in control group were received traditional teaching method.In the experiment group，the PBL method was adopted to conduct evidence-based analysis on the clinical cases，while the control group adopted traditional indoctrination teaching mode and the experience of the teachers were used to guide the students to make analysis on the clinical cases.The evaluation of teaching effect included questionnaires survey and examination.Result：The questionnaires survey indicated that resident doctors in experiment group had more advantages in aspects such as clinical thinking，personal expression，self-study ability improvement and the cultivation of clinical study interests.The examination showed that the average score of experiment group was better than that of control group，（86.2±3.46）scores vs（77.2±5.41）scores，which had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The PBL and EBM teaching mode are well accepted by urology residents and can substantially improve their comprehensive clinical abilities.This approach deserves further generalization and application in standardized training for residents in China.

【Key words】 Problem-based learning; Evidence-based medicine; Urology; Training of resident doctors

First-authors address：The Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.041

PBL（problem-based learning）教学法是一种以问题为基础的学习教学法，重点引导学生自学，从而提高学生分析和解决临床问题的能力，然后根据具体病例，进行诊治等问题进行探索研究的教学模式[1-3]。EBM（Evidence-base Medicine，循证医学）则是将一些临床证据和有利于患者的医疗决策进行有效的一体化连接。越来越多的研究表明在住院医师培训中开展循证医学教学是非常重要的[4-6]。EBM与PBL教学模式的教学理念基础具有一致性，两者都从最初的问题开始进行探讨研究和延伸。两者结合可以发挥其优势[7-9]。近几年，南通大学医学院已经开展PBL教学[10]，同时本院曾试行PBL教学法，效果良好[11-14]。在此基础上，本研究目的是为了探索泌尿外科住院医师规范化培训中PBL及EBM的教学模式，提高住院医师解决临床实际问题的能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月-2018年5月间轮转至泌尿外科基地住培学员60名，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各30名，试验组使用EBM+PBL的教学法，对照组则采用传统的教学法。其中试验组平均年龄为（27±3）岁;本科生15名，硕士研究生10名，博士研究生5名;男25名，女5名。而对照组平均年龄为（28±2）岁;本科生16名，硕士研究生9名，博士研究生5名;男26名，女4名。

1.2 研究方法 教学内容是根据江苏省卫计委《江苏省住院医师规范化培训实施办法（试行）》中的规定，同时结合泌尿外科的特点及最新进展。对照组以泌尿外科临床常见疾病为主，采用临床查房、经验传授作为教学方式。试验组临床教学实践培训的基本程序如下：首先提出临床问题，带教老师结合患者临床症状及体征、相关辅助检查，提出患者的诊断、鉴别诊断、病因、治疗、预后等多方面的问题。然后收集相关的证据，循证医学的核心问题是收集可靠的证据。通过循症医学，对研究原著、指南、系統评价报告、专家意见及其他相关的研究等进行检索，同时对期刊、网络文献检索、电子文献、学术报告、会议论文、毕业论文等也进行收集证据;然后对所收集的证据，评价其结果的可靠性、真实性和实用性，包括试验方法是否科学，是否盲法比较，样本是否很具有代表性，统计方法是否正确、是否可重复性等。另外，根据培训计划将试验组学员分成8～12名学习小组，依据患者的症状、体征及辅助检查结果，提出需要解决的临床问题，根据所提的临床问题，查找相关的临床研究证据，评价研究证据的真实性和重要性，最后通过小组讨论，对所得证据进行归纳总结，将所得结论应用于随后的临床诊疗过程。讨论时间定为1.5 h/次，加上组长汇报及老师点评及讲解时间，安排2.0～2.5 h。

1.3 效果评价 轮转结束后，组织学员进行问卷调查及出科考试。现场直接发放问卷调查表，发放前向两组规培生学员说明调查表研究的意义和目的，同时告知信息的保密、填写时应注意的相关问题等。问卷调查主要包括语言表达能力、自学能力、临床思维分析能力、激发专业学习的兴趣、发现和处理问题能力及团队协助意识方面。出科考试分为三部分：理论笔试、基本操作及病例分析。其中泌尿外科基本操作主要是导尿术和膀胱镜检查术。病例分析主要为患者的问诊、体格检查及病历书写。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件包进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查结果 发放调查表60份，回收60份，回收率100%。试验组学员和对照组比较，在发现和处理问题能力、临床思维分析能力、语言表达能力及自学能力、激发专业学习兴趣及团队协助意识方面更有优势，见表1。

2.2 两组学员出科考试结果比较 出科考试分为三部分：病例分析（30%）、理论笔试（40%）及基本操作（30%），总分为100分。其中泌尿外科基本操作主要是导尿术和膀胱镜检查术，病例分析主要为患者的问诊、体格检查及病历书写。试验组平均分高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;另外，试验组在病例分析考试中，平均分高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

根据国外的医学教育制度和医生培养体系，结合我国国情，建立住院医师规范化培训制度符合临床医师成长的客观规律，通过PBL及EBM的使用，可以优化规培生的知识构架、加强专科医师基础知识的重要措施[15]。PBL+EBM的组合教学模式，由于其缜密的思维与科学的诊断过程，在现代医学院的教学及临床带教中被普遍受用，通过研究实践证明，和常规的教学模式比较，PBL+EBM教学对提高临床思维分析能力及其他综合能力更加有效，更能适应临床的诊断实践[16-18]。

通过在泌尿外科住院医师规范化培训的教学实践，本研究发现，PBL与EBM的相结合，能够显著地提高了自学能力、学习兴趣、临床思维分析能力、学生发现、分析与解决问题的能力，充分发挥学生的能动性，从临床患者的角度进行思考和分析，收集相关证据，从而得出一个相对完美的解决方案。但通过教学实践，笔者也发现一些问题：（1）学员自主学习适应能力有待提高。由于学员习惯传统的教学模式，因此，一旦转变为新的教学模式，令有些学员开始不适应，经过鼓励、引导、交流，经过一个月左右学员才学会自主检索国内外重要文献，增强学习的信心。（2）学员的学习时间有待提高。由于泌尿外科是手术科室，平时除了上台手术，还要参与其它临床诊疗工作，只能利用业余时间进行查找相关资料、收集、分析证据等学习过程，因此，有些学员没有充分利用好时间，准备的材料和证据不足，影响了PBL+EBM教学法的效果。（3）从结果上看，试验组临床综合分析能力及临床应用能力较对照组强，但统计学分析表明两者在基本操作考试中水平无明显差别。因此，部分PBL+EBM教学模式的学员认为，在查找资料上，花费大量时间和精力，没有时间进行实践操作，对外科医生动手能力受影响，不适合在临床教学中开展。针对上述问题，笔者认为首先学员在入科轮转之前，应该组织学员了解循证医学等课程，掌握循症医学的基本方法，有助于新的教学模式的开展。比如根据EBM的教学特点，对试验组EBM的进行培训：要求试验组学员掌握循证医学的基本概念，养成在针对临床病例发现问题的意识。同时了解万方医学网、PubMed、Medline等医学数据库平台的使用方法。然后在此基础上，通过实践，巩固与强化循证医学资料库，熟练掌握各个数据库的使用，在能够熟练使用万方医学网、Medline、PubMed等医学数据库平台资源基础上，科学的评价和整合信息，有效的获取医学证据，并应用解决临床问题。其次，鼓励、引导学员充分利用业余时间，主动参与对于案例探讨和检索相关资料，分析证据。最后，考虑到平时临床工作比较忙，建议不宜过多的安排和全程推广EBM+PBL教学法。通过本次研究，笔者建议每月安排进行2～3次PBL+EBM教学活动比较适宜。PBL+EMB结合的临床医学教学在国外显示有不少优点[19-21]，有助于培养学员临床分析思维，提高解决临床问题的综合能力，值得在泌尿外科住院医师规范化培训的临床教学中推广应用。结合我国国情，目前PBL结合EBM的教学模式在住院医师规范化培训中还处于探索阶段，建立一套实用可靠的考核方法和教学纲要是目前新的教学实践需要解决的问题。