复方四黄膏治疗急性痛风性关节炎临床观察

刘远超 谭宏韬

急性痛风性关节炎(acute gouty arthritis)是原发性痛风的首要症状，其发作多与关节液内尿酸盐水平剧烈波动有关，临床上多表现为突然发作的关节疼痛、红肿灼热，严重者可伴有关节畸形或痛风石形成[1]。近年来，我国急性痛风性关节炎的发病率逐年递增，并逐渐趋于年轻化[2]。虽然该病存在一定自限性，但发作时受累关节疼痛难耐、活动不利，严重影响患者生活质量及精神状态，故需及时防治。对于该病急性发作期的治疗，西医多使用秋水仙碱、非甾体类抗炎药或糖皮质激素等消炎镇痛，虽疗效尚佳，然不良作用明显，不适于长期使用[2]。在中医学中本病多属于“痹证”范畴，中医药外治法治疗痹证经验丰富，疗效确切，且具有起效快、不良反应少等优势[3，4]。本文观察复方四黄膏治疗急性痛风性关节炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月—2018年10月门诊就诊的90例急性痛风性关节炎患者，随机分为对照组、观察组各45例。对照组中男性患者36例，女性患者9例；年龄27～62岁，平均(45.72±8.05)岁；本次急性发作病程为1～10 d。观察组中男性患者34例，女性患者11例；年龄25～63岁，平均(46.17±7.89)岁；本次急性发作病程为1～10 d。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断结合“十二五”国家级规划教材第八版《内科学》[5]中“痛风”的诊断标准和1997年美国风湿病学会制定的“急性痛风性关节炎”的诊断标准[6]： 1)既往有高尿酸血症病史者，嗜好高嘌呤饮食或长期嗜酒者；2)临床表现：急性起病，突然出现受累关节疼痛，且伴有红肿、发热及功能障碍，多发于第1跖趾关节；3)辅助检查：关节液中有特征性尿酸盐结晶, 或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶。中医诊断参考《中医病证诊断疗效标准》[7]中“湿热蕴结型痹证”的诊断标准：1)常因劳累、嗜酒、饮食不当等诱发，多见于中老年男性；2)卒然发作的关节疼痛、红肿，伴有关节活动不利、局部灼热感，严重可出现“块瘰”(痛风石)，舌质红、舌苔黄腻、脉滑数；3)可伴有口干、烦躁、发热、溲赤等症状。

1.2.2 纳入标准 1)符合以上中西医诊断标准者；2)年龄在25～65岁；3)对本次临床研究的内容、目的知情，并自愿签署知情同意书；4)依从性良好，可配合完成相关指标检测者；5)近2周内未使用过治疗急性痛风性关节炎的任何药物。

1.2.3 排除标准 1)不符合上述中西医诊断标准；2)存在皮肤破溃、化脓、湿疹者；3)妊娠或哺乳期妇女；4)合并有糖尿病、消化性溃疡、严重心脑血管疾病、肝肾功能不全或精神异常者；5)过敏体质或对本次研究使用的药物过敏者；6)不能按医嘱用药及复查者。

1.3 治疗方法

1.3.1 生活调护 1)低嘌呤、低动物蛋白、低脂、低盐饮食，多食蔬菜、水果、牛奶等富含纤维、蛋白的碱性食物；2)严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒；3)避免饮用包括果糖在内的含糖软饮料；4)每日饮水量应在2000 ml以上，以保持尿量[8，9]

1.3.2 对照组 在上述饮食调护的基础上，单纯予西医常规治疗，口服秋水仙碱片(厂家：西双版纳版纳药业有限责任公司，批准文号：国药准字H53021369，规格：0.5 mg/片)。用法：予1 mg 2 h/次，直至疼痛缓解(24 h内不超过6 mg)，停用72 h，之后予0.5 mg每天2次。治疗7 d为一个疗程。

1.3.3 观察组 在对照组治疗的基础上，予外敷复方四黄膏(本院制剂，粤药制字Z20071078)。1)制法：将黄连、大黄、黄芩、黄柏、冰片各60 g，共研细末，先将四黄粉混匀，后再加入已熔化的凡士林1000 g中搅拌，再将研末的冰片加入(因其易挥发而最后加入)，调和成膏；2)用法：用温水清洗患处至清洁，将复方四黄膏均匀涂抹在厚度为0.5 cm的无菌纱块上，纱块面积略大于患处红肿部位面积、轻敷在患处，外用棉垫与绷带固定，每日更换1次。治疗7 d为一个疗程。

1.4 观察指标 1)观察治疗后2组患者的临床疗效；2)观察治疗前后2组患者的中医证候积分以及疼痛视觉模拟量表(VAS)评分的变化情况；3)观察治疗前后2组患者的红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、血尿酸(BUA)的变化情况；4)安全性评估：观察治疗前后2组患者的血常规、尿常规、肝功能[血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)]、肾功能[血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]的变化情况，以及治疗过程中2组患者是否出现不良反应如皮肤红疹、瘙痒或腹痛、纳差等等。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]中的疗效判定标准。治愈：症状、体征消失，症状积分降低大于95%，相关实验室指标恢复正常；显效：症状、体征明显改善，症状积分降低大于60%，相关实验室指标基本恢复正常；有效：症状有所好转，症状积分降低大于30%，相关实验室指标明显好转；无效：症状缓解但未达上述标准，或无缓解，甚或加重，症状积分降低小于30%，相关实验室指标无好转或加重。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。于治疗后评定1次。

1.5.2 中医证候评分 参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[11]，评估患者出现的关节疼痛、肢节不利、发热、头重如裹、倦怠乏力、口黏或口苦、便溏不爽或大便不畅、溲赤，舌质红或淡红、舌苔黄腻，脉濡或脉滑数等中医证候的严重程度。根据症状有无及程度轻重分为无证候、轻度、中度、重度4个等级，其中无计0分、轻度计2分、中度计4分、重度计6分。于治疗前后各评分1次。

1.5.3 疼痛评价 采用国际通用的疼痛视觉模拟(VAS)评分表评估患者疼痛的严重程度。使用数字0～10代表疼痛的强弱，患者根据自身疼痛情况在量表上指出相应数值即为疼痛强度评分，数字越大代表疼痛越剧烈(0分：无疼痛；3分以下：轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分：剧烈疼痛，已无法忍受)。于治疗前后各评分1次。

2 结果

2.1 2组患者的临床疗效比较 治疗后，观察组临床治愈26例，总有效率达95.56%；对照组临床治愈14例，总有效率达91.11%；观察组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 2组患者的临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后的中医证候积分以及VAS评分比较 治疗前2组患者的中医证候积分以及VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者的中医证候积分以及VAS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；其中观察组降低幅度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者治疗前后的中医证候积分以及VAS评分比较 (例，

注：与同组治疗前对比，1)P<0.05；与对照组治疗后对比，2)P<0.05

2.3 2组患者治疗前后的ESR、CRP、BUA比较 治疗前2组患者的ESR、CRP、BUA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者的ESR、CRP、BUA均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；其中2组患者BUA指标降低幅度无明显差异(P>0.05)，而观察组的ESR和CRP两项指标降低幅度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 治疗前后2组患者的ESR、CRP、BUA比较 (例，

注：与同组治疗前对比，1)P<0.05；与对照组治疗后对比，2)P<0.05，3)P>0.05

2.4 2组患者安全性比较 治疗前后2组患者的血常规、尿常规以及肝肾功能指标比较，均无异常变化(P>0.05)。治疗过程中，观察组中有2例患者出现轻度皮肤发红，但无瘙痒，无胃肠道不适反应；对照组中有7例患者出现腹泻、腹痛、纳差等胃肠道不适反应，程度均可以忍受，未予停药及特殊处理。比较2组患者出现的不良反应，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组安全性高于对照组。

3 讨论

急性痛风性关节炎是由遗传、环境以及长期饮食不均衡等多因素引起的一种代谢性疾病，难以根治，且容易反复发作。现代医学多认为该病乃机体嘌呤代谢障碍，导致尿酸盐结晶体析出，激活白细胞释放炎症因子，诱发局部关节炎症所引起，故药物治疗上以抗炎为主[1]。秋水仙碱是目前西医治疗急性痛风性关节炎的一线用药，可通过抑制白细胞、磷脂酶A2控制炎症，缓解关节局部红肿热痛等症状，其疗效尚佳，然不良反应较多，包括严重的胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害、神经毒性等，不适于长期使用[12]。

急性痛风性关节炎可归属于中医学“痹证”“历节”“痛风”范畴，多因先天不足、后天失养，或恣食膏粱厚味，或饮酒过度，内损脾胃，酿生痰湿，积热蕴毒，留滞血脉，壅闭经络，附于骨节，发为此病。正如《万病回春》所言：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人多食煎炒、炙搏、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮、痈疽者最多”。故中医治疗多以“清热燥湿、消肿止痛”为主。《中医外科临床手册》有言：“痛风为平素过食肥甘厚味，气血不能通畅而成”。《素问·痛论》也指出：“饮食居处为其病本”。由此可见，饮食调护对急性痛风性关节炎患者而言，至关重要。故在治疗上，我们强调对患者进行综合管理，除了药物镇痛治疗以外，亦注重均衡饮食、减少危险因素。

复方四黄膏乃是大黄、黄连、黄芩、黄柏、冰片五味中药加工而成的软膏，具有清热解毒、消肿止痛之功。黄连、黄柏、黄芩三药性味皆苦寒，均有清热燥湿、泻火解毒之功，三者相须为用，可清上中下三焦湿热。相关研究表明，黄柏具有抗炎作用，还可通过抑制肝脏内黄嘌呤氧化酶的活性起到抗痛风作用[13]。大黄清热泻火之力强，又可活血通络。冰片辛凉开散，具有清热止痛之效，有研究指出，冰片可显著提高机体痛阈以达镇痛效果，且其抗炎、消肿作用明显[14]。诸药合用，相辅相成，则“清热燥湿、消肿止痛”之功更甚也。本研究选用外治法，意在通过透皮吸收、直达病所，既可起到“内联脏腑、外络肢节、沟通表里”的作用，也避免了内服大量寒凉药物损伤胃阳之弊，减少不良作用。

本研究在日常饮食调护的基础上，采用常规西药内服联合复方四黄膏外敷治疗急性痛风性关节炎患者，治疗后其中医证候积分、VAS评分以及ESR和CRP两项炎症指标的改善程度明显优于单纯西药治疗，且治疗中未见出现皮肤瘙痒、破溃等明显不良反应，安全性能高。本研究亦发现使用复方四黄膏可使患者的疼痛加速缓解，故减少了秋水仙碱的用量，降低了出现胃肠道不良反应的风险。由此可知，复方四黄膏治疗急性痛风性关节炎疗效可观，且安全性高，不仅可消肿止痛、缓解症状，还可降低炎症指标。故笔者认为，外敷复方四黄膏可作为急性痛风性关节炎的一种补充疗法，适合推广使用。