加味八珍汤对肝肾亏虚型TKA术后HGB的影响

吴绍宾 王增祺 张 政 冯学涛 杜奇涛

随着生活水平的提高和人类寿命的延长，膝骨关节炎晚期患者逐年增加，如何缓解疼痛、恢复关节功能，改善生活质量，是摆在关节骨科医师面前的严峻问题。当前，人工全膝关节置换术 (TKA)，是膝关节骨性关节炎(Ⅲ、Ⅳ期)的最有效治疗方法。但手术过程中的股骨、胫骨截骨、广泛软组织松解及炎性滑膜清理等常规操作，会造成大量的术中、术后出血，导致患者术后气血亏虚，卧床时间延长，伤口愈合缓慢，住院时间延迟，并发症风险增大。据不完全统计，在围术期不使用抗纤溶药物的前提下，肝肾亏虚型TKA的术后出血量可达500～2000 ml[1，2]。患者术后较多的显性和隐性失血，则会导致术后不同程度的贫血，部分患者甚至需异体输血以改善贫血状态。然而，异体输血要面临感染、过敏及免疫反应等一系列并发症风险。TKA 患者大多为老年患者，中医学认为，其临床证候主要为肝肾亏虚、气血不足、瘀血阻络，术后应补益肝肾、气血双补、通经活络。加味八珍汤以四君子汤和四物汤组成为主方，由人参、白术、茯苓、芍药、熟地黄、当归、川芎、甘草、牛膝、黄芪、桂枝、干姜、阿胶及大枣等多味中药共同煎制而成，具有气血双补、滋补肝肾、活血通络之功效。本研究探讨加味八珍汤对肝肾亏虚型人工全膝关节置换术后HGB相关指标及中医体质的影响，先总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按前瞻性、随机数字对照原则进行临床研究。选择2018年1月—6月山东省潍坊市中医院关节骨科收治的首次单侧肝肾亏虚型人工全膝关节置换术患者140例，按照随机数字表法分为A、B组，各70例。2组患者术前一般情况经比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入标准 1) 符合美国风湿病学会制定的《膝骨关节炎的诊断标准》[3]，并初次行TKA；2)年龄62～78岁；3)术后均表现为气血双亏，肢体乏力、面色失荣、舌淡少苔、脉沉细的中医气血亏虚证候。入选患者经术前查体、辅助检查，均确诊膝关节骨性关节炎。术前常规检验：血常规、血小板水平、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均处于正常范围。

1.3 排除标准 1)类风湿性关节炎及血友病性关节炎；2)凝血功能异常及障碍；3)心、肝、肾功能不全，6个月以内心肌梗死病史的患者；4)对氨甲环酸过敏的患者；5)动静血栓疾病病史的患者、术后输血患者(输血标准：HGB低于8 g/dl或者合并有严重急性贫血症状[4])、服用抗血小板聚集药物术前停药未达2周的患者。

1.4 治疗方法 140例患者手术均由同一组医师完成，均使用硬膜外麻醉下进行，术中均使用驱血带。所有患者均于驱血带充气前30 min静滴氨甲环酸1 g(100 ml)，手术均采用膝关节前正中皮肤纵行切口，自髌内侧支撑带入路进行手术，术中股骨定位均采用髓内定位，胫骨定位均采用髓外定位，截骨及松解内侧软组织完毕后，术中给予鸡尾酒加入50 ml盐水中，安装假体前注射于关节囊、滑膜、肌腱止点处。依次植入GenesisII(Smith&Nephew，Memphis，USA)胫骨、股骨组件及高分子聚乙烯衬垫。所有患者均放置同一型号引流管，逐层缝合切口，引流管在手术室处于夹闭状态，均使用弹力绷带加压包扎。2组均采取术后心电监测、吸氧、抬高患肢术后2 h打开引流管，术后4 h再次夹闭引流管，并记录此时引流量，术后12 h再次打开引流管，直至术后24 h拔除引流管[5]，记录24 h引流量。术后即刻开始主动踝关节背伸、跖屈活动及股四头肌等长收缩训练，行双下肢气压治疗，术后第3天下地活动。A组患者术后24 h给予100 ml清水口服，B组患者术后24 h给予中药配方加味八珍汤颗粒1剂，溶于100 ml清水中口服，术后每日2剂，服用10 d。加味八珍汤药物组成：人参15 g，炒白术12 g，茯苓30 g，甘草15 g，泽泻12 g，当归12 g，川芎6 g，炒白芍12 g，熟地黄12 g，牛膝15 g，黄芪30 g，桂枝6 g，干姜15 g，阿胶6 g，均由本院制剂室选取符合炮制规范的传统中药饮片作为原料，经现代制药技术提取、浓缩、分离、干燥、制粒、包装而成的纯中药颗粒。

1.5 观察指标 1)术后A、B组患者24 h引流量；2)术前及术后第1、7、10天HGB数值；3)计算得出HGB减少量。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 18.0进行统计分析。计量数据以均数±标准差表示，若符合正态分布，组间比较采用配对t2检验；计数数据以率(%)表示，组间比较采用χ2检验；检验标准取双侧α=0.05。

2 结果

2组患者HGB减少量在术后第1天无明显差异，在术后第7、10天A组患者HGB减少量较B组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后第1、7、10天HGB减少量比较 (例，

3 讨论

目前，国内外在治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎(Ⅲ、Ⅳ期)方面，人工膝关节置换术(TKA)已经发展为一种首选术式，主要通过切除磨损的关节软骨面后置入人工关节假体部件以纠正下肢力线，矫正畸形。TKA具有标准化、常规化等优点，其技术成熟较前大大增强，术中的出血量、手术时间、麻醉时间等均能很好的控制，术后可早期下地、功能锻炼，大众接受程度高。但TKA术后患者因手术常规操作(诸如截骨面持续渗血、炎性滑膜的清理、软组织的广泛松解、术中驱血带的使用等)导致术中、术后大量的显性和隐性失血，出血量大的极易引起术后贫血，若治疗不及时，在很大程度上可影响患者术后康复及功能锻炼，严重者甚至危及生命[6]。对肝肾亏虚型TKA术后出血的管理已经列入我院围手术期管理的重要范畴。同种异体输血是治疗TKA术后失血性贫血的常规解决方案。Hart团队[7]分析了2011 年美国外科系统统计大数据，结果表明13622 例接受初次单侧TKA患者中，有18.3%的患者接受过异体输血[8]。我科初次单侧TKA术后患者输血率为20.6%，平均输血量为312 ml；口服加味八珍汤颗粒患者术后输血率为17.2%，平均输血量为268 ml，有效地减少了术后输血率及输血量，从而进一步降低了因输血而引发的感染、过敏及免疫反应等一系列并发症风险。

人工膝关节置换患者多为高龄老人，中医认为，素体年老体弱，肝肾亏虚，气血不足，加之手术创伤，血脉受损，气随血脱，气虚不能行血，导致局部气滞血瘀，引起水液代谢障碍，会出现湿邪阻滞，湿瘀互结，导致络脉不通。病邪阻滞在络脉，中医病机为气滞血瘀、湿瘀互结、络脉不通[9]。我们根据中医理论“虚则补之”的原则，选用加味八珍汤由芍药、熟地黄、当归、党参、川芎、白术、炙甘草、茯苓及大枣等多种中药熬制而成的汤剂，方中人参与熟地黄相配，益气养血，共为君药。白术、干姜、桂枝、茯苓温中散寒、健脾渗湿，协人参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地黄补益阴血，均为臣药。佐以川芎活血行气，使之补而不滞，牛膝补肝肾、强腰膝，黄芪、阿胶、当归气血双补。炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药配合，共同发挥补气补血、活血化瘀、行气止痛、利水消肿之功效。加味八珍汤即在《瑞竹堂经验方》的八珍汤基础上加阿胶、黄芪。处方重用黄芪以大补脾肺之气，以益生血之源；《黄帝内经》所言：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，血肉有情之品与有形之精血有“声气相应”之优点，故加用阿胶血肉有情之品，补益气血有事半功倍的作用[10]。诸药合用，共彰气血双补之功。

本研究中，治疗组患者术后24 h给予中药颗粒加味八珍汤1剂，溶于100 ml清水中口服，术后每日2剂。对照组患者术后24 h给予100 ml清水口服。分别记录术后引流量，术前、术后第1天、第7天、第10天、HGB数值。比较2组HGB减少量，结果显示：2组患者术前HGB及术后引流量无明显差异，术后HGB均有不同程度的下降，2组术后第1天HGB减少量无明显差异(P>0.05)，A组第7天、第10天HGB减少量显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。查阅国内外文献，动物实验研究也佐证了加味八珍汤具有刺激造血、抑制细胞凋亡、抗凝血、抗氧化、抗衰老、调节免疫功能的作用[11]。陈玉春等[12]的研究结果显示，八珍汤能显著提高正常小鼠、大鼠血清促红细胞生成素(EPO)水平，促进正常及血虚大鼠脾细胞条件培养液(SCM)中EPO样生长因子生成。治疗组患者服用加味八珍汤颗粒第10天，其肢体倦怠乏力、面色苍白、短气懒言、饮食减少、脉细、舌淡苔白等中医证候症状明显改善。故肝肾亏虚型TKA术后口服加味八珍汤治疗，可有效降低术后HGB的减少值，并有助于患者临床症状的改善和康复功能锻炼，值得临床推广应用。下一步的研究将从本方的作用机理、剂型和其对血细胞容积(MCV)、血红蛋白量(MCH)和血红蛋白浓度(MCHV)的变化影响入手，深入分析，在临床中推广应用。