坏疽性脓皮病的临床特征

吴 超，晋红中

作者单位:100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科

坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum，PG)是一种少见的非感染性嗜中性皮病，以复发性、疼痛性、坏死性溃疡为特点，常伴有潜在的系统疾病。病因不明，可能与免疫异常有关。发生于不同年龄，多见于中年人，少见于儿童。组织病理无特异性，诊断主要基于临床表现，需排除其他引起溃疡的疾病，如感染、血管炎、结缔组织病、肿瘤等，掌握PG 的临床特征对于正确诊断本病具有重要意义。本研究回顾性分析1994年1月至2014年5月就诊于北京协和医院的61 例PG 患者的一般资料、诱因、皮疹分布、皮疹形态、误诊情况及并发疾病，旨在提高对坏疽性脓皮病临床特征的认识。

1 资料与方法

查阅北京协和医院1994年1月至2014年5月，符合PG 两条主要诊断标准[1-2](PG 典型溃疡，排除引起皮肤溃疡的其他原因)，同时符合以下四条次要诊断标准中至少两条[3](曾出现过敏反应性或筛孔状瘢痕，存在相关的并发症，存在相应的组织病理表现，对激素治疗反应好) 的门诊或住院患者的病历资料，共61 例。对其一般资料、诱因、皮疹分布、皮疹形态、误诊情况及并发疾病进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般资料

61 例患者中男性33 例，女性28 例，男女比例1.2 ∶1。年龄8 ～72 岁，平均年龄 (40.2±17.0) 岁，其中18 岁以下6 例(9.83%)，60 岁以上11 例(18.03%)。0～10 岁、11 ～20 岁、21 ～30 岁、31 ～40 岁、41 ～50 岁、51 ～60 岁、61 ～70岁、71 ～80 岁年龄组分别为2、8、9、11、11、12、6 和2 例患者。门诊患者12 例(19.67%)，住院患者49 例(80.33%)，住院天数1 ～154 d，平均住院日(37.1±25.8) d。其中，住院时间最长者(154 d) 并发宫内中孕，于皮肤科住院治疗后转入妇产科行剖宫取胎术、术后再次转回皮肤科治疗；住院时间最短者(1 d) 入院确诊后拒绝接受治疗而自动出院。

2.2 诱因

12 例(19.67%) 患者起病前有明确诱因，包括外伤相关因素8 例、过度劳累2 例、UVB 光疗1例、药物1 例。外伤相关的8 例患者中，3 例于蚊虫叮咬部位出现皮疹，1 例于贴膏药处出现皮疹，1 例行静脉曲张手术后小腿出现皮疹，1 例行胆囊切除术后于手背输液处出现皮疹，1 例行右侧小趾囊肿切除术后于小腿出现皮疹，1 例行子宫切除术后于腹部切口处出现皮疹。1 例药物诱发者，其并发非小细胞肺癌，服用抗肿瘤药吉非替尼后双手出现皮疹。8 例患者于起病后行皮疹清创、脓肿切开引流、肿物切除等有创操作，操作后原有皮疹好转，但很快于原有皮疹周围或身体其他部位再次出现新发皮疹。1 例患者行溃疡清创术、术后植皮治疗，皮瓣成活，但很快于植皮部位再次出现新发皮疹。

2.3 皮疹分布

皮疹单发者9 例 (14.75%)，多发者52 例(85.25%)。小于18 岁及大于60 岁的患者皮疹均多发。9 例皮疹单发者中，7 例位于小腿，位于髋部、下腹部各1 例。皮疹多发者中，皮疹仅位于四肢者22 例(36.07%)，其中皮疹局限于双下肢者占17 例(27.87%)，面部＋躯干＋四肢均受累者12例(19.67%)，躯干＋四肢受累10 例(16.39%)，面部＋四肢受累5 例 (8.20%)，躯干受累2 例(3.28%)，1 例皮疹仅发生于双手(1.64%)。口唇受累者5 例 (可发生于口唇、口腔黏膜、上颚)，阴囊及头皮受累者各1 例。皮疹多发者首发皮疹的部位为下肢29 例，躯干10 例，上肢4 例，臀部4 例，面部3 例，口腔、头皮各1 例。

2.4 皮疹形态

61 例患者中溃疡型47 例(77.05%)，脓疱型9 例(14.75%)，增殖型3 例(4.92%)，大疱型2例(3.28%) (图1)。2 例表现为增殖性斑块(图1E)，其余59 例均出现溃疡。溃疡大小不一，臀部溃疡最大可达20 cm×20 cm，小腿伸侧溃疡最大为22 cm×30 cm (图1B)，背部最大溃疡18 cm×12 cm，颈部 最 大 溃 疡 为8 cm × 6 cm。21 例(34.43%) 伴 发 热，体 温 最 高 42 ℃。20 例(32.79%) 首发皮疹为炎性丘疹、结节或肿物(图1A)，逐渐增大、破溃，多被误诊为感染。17例(27.87%) 起病时表现为脓疱、丘疱疹或水疱，可单独出现或发生于红斑基底上。11 例(18.03%) 起病时表现为红斑，逐渐破溃、坏死，多被误诊为血管炎。7 例(11.48%) 起病时表现为花生至蚕豆大小皮下结节，曾被误诊为结节性红斑、脂膜炎、类风湿结节、急性发热性嗜中性皮病等，皮下结节破溃后形成的溃疡均较深。7 例(11.48%) 溃疡表面覆盖蛎壳状黑色厚痂 (图1D)。12 例(19.67%) 溃疡愈合后形成瘢痕，其中11 例为萎缩性瘢痕，1 例为增生性瘢痕。2 例(3.28%) 患者出现大疱，指甲至5 cm 大小，疱液澄清或呈脓性。3 例(4.92%) 出现同形反应。少见的皮疹表现:5 例(8.20%) 表现为唇、口腔黏膜、上颚糜烂或溃疡；1 例起病时为头皮炎性丘疹、坏死，愈合后头皮呈小片虫蚀状脱发，梅毒指标阴性。1 例表现为全身泛发的毛囊性红丘疹、丘脓疱疹，局部坏死、结痂。1 例患者纤维支气管镜检查发现主支气管内较多黄白色小结节，经激素治疗后皮疹好转，复查纤维支气管镜发现结节明显消退。

2.5 误诊情况

患者就诊于本院时PG 的病程为10 d 至20年，首诊于本院者共5 例。诊断为PG 之前多经历误诊，12 例(19.67%) 曾被误诊为疖、痈、蜂窝织炎等细菌感染，11 例(18.03%) 曾被误诊为血管炎，5 例(8.20%) 曾被误诊为结节性红斑或脂膜炎，曾被误诊为白塞病、急性发热性嗜中性皮病患者各4 例(6.56%)，曾被误诊为深部真菌病、肉芽肿、淋巴瘤、泛发性脓疱型银屑病或疱疹样脓疱病、结节性多动脉炎或韦格纳肉芽肿患者各3 例(4.92%)，尚有个别患者曾被误诊为淤积性皮炎、淋巴瘤样丘疹病、坏疽性带状疱疹、类风湿结节、组织细胞增生症。

2.6 并发疾病

图1 患者临床表现Fig 1 Clinical presentations of the patients

61 例患者中23 例未发现潜在的系统性疾病，其余38 例患者均并发其他系统疾病(62.30%)。并发血液系统异常者共10 例(16.39%)，其中骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)4 例 (6.56%)，贫血/不明原因二系减低4 例(6.56%)，再生障碍性贫血1 例(1.64%)，类白血病反应1 例(1.64%)，治疗后类白血病反应消失；9 例(14.75%) 并发关节炎；5 例(8.20%)并发炎症性肠病；4 例(6.56%) 并发甲状腺疾病，分别为结节性甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺功能减退、甲状旁腺素明显升高；3 例(4.92%) 并发糖尿病；3 例(4.92%) 并发高血压、冠心病；1例(1.64%) 并发肥厚性心肌病、心衰；2 例(3.28%) 并发银屑病(图1F)；2 例(3.28%) 并发大动脉炎；2 例(3.28%) 并发肺结核；此外，并发消化道溃疡、嗜酸细胞增多综合征、青光眼、鼻窦炎、格林-巴利综合征、非小细胞肺癌患者各1 例(1.64%)。某些患者同时并发多种疾病。除并发血液系统疾病的患者外，其余患者均先发生其他疾病，后出现PG。并发MDS 的4 例患者中，仅1 例MDS 先于PG 发生，另外3 例MDS 与PG 发生的先后关系不明确、均为就诊于本院并筛查骨穿时确诊，1 例再障及1 例类白血病反应均继发于PG。

3 讨论

PG 是一种少见的慢性、复发性、炎症性疾病，以非感染性、坏死性、疼痛性皮肤溃疡为主要临床特征[4-5]。发病率较低，欧美国家的发病率约0.3～1/100 000 人年[6-8]。英国一项大规模的基于人口学的回顾性队列研究发现，PG 的发病率为0.63/100 000 人年(95%CI0.57 ～0.71)，中位发病年龄59 岁，且PG 的发病率随年龄增长而升高，20～70 岁者发病率最高，女性患者占59%[9]。与该项研究的结论不同，本研究61 例PG 患者的平均发病年龄为40.2 岁，发病高峰年龄为10 ～60岁，平均发病年龄及发病高峰均较之有所提前。本研究中女性患者占46%，虽与以上研究略有差异，但同样证明本病无明显的性别倾向。

PG 的病因不明，目前认为中性粒细胞功能异常、多种炎症因子的刺激、遗传易感性等多种因素均参与了PG 的发病[10]。过敏反应及外伤是PG 发生的重要诱因，既往文献报道的PG 患者中约20%～30%起病前曾受外伤刺激[11]。本研究中近20%患者起病前有明确诱因，以外伤刺激为主，其中3例患者于手术后发生于手术部位皮肤或附近皮肤，另外，8 例患者于起病后行皮疹清创、脓肿切开引流、肿物切除等有创操作，操作后原有皮疹可好转，但很快于原有皮疹周围或身体其他部位再次出现新发皮疹。2007年，Ouazzani 等[12]将发生于手术后的PG 命名为手术后坏疽性脓皮病 (Postsurgical pyoderma gangrenosum，PSPG)，常发生于手术后4 天至6 周，应用免疫抑制治疗可较快缓解[13]。提示外科医生，若手术后切口迅速增大、形成溃疡，对抗生素反应差，应警惕PSPG 的可能。

既往文献报道的PG 患者多发生单一皮损[14]，而本研究中85.2%的PG 患者出现多发性皮损，好发于四肢、躯干。部分患者PG 发生于少见部位，如唇部、口腔黏膜、上颚、阴囊、头皮及肺门。口腔黏膜及阴囊PG 均较少见[15-16]。阴囊PG 易被误诊为性传播疾病或皮肤肿瘤，生殖器及臀部PG 好发于青少年患者[17]，生殖器部位的溃疡因易污染而愈合较慢[18]。头皮PG 罕见[19]，本研究中1 例患者头皮受累，且溃疡愈合后出现非瘢痕性秃发，类似梅毒患者的“虫蚀状” 脱发，这在既往文献中暂未见报道。PG 累及肺部可表现为浸润或结节，伴或不伴有干酪样坏死[20]，累及支气管者少见[21]。本研究中1 例患者表现为主支气管内多发黄白色小结节，经激素治疗后皮疹好转，复查纤维支气管镜发现结节明显消退。

PG 起病初期极易被误诊。笔者根据本研究中患者的首发皮疹形态，将坏疽性脓皮病起病初期的皮疹总结为4 种类型:(1) 丘疹结节型，易被误诊为感染；(2) 脓疱水疱型，易被误诊为白塞病；(3) 红斑坏死型，易被误诊为血管炎；(4) 皮下结节型，易被误诊为结节性红斑/脂膜炎。与PG经典的分类方法[22]，即溃疡型、脓疱型、增殖型、大疱型相比，本分类方法更适于鉴别起病初期的PG，或将有助于降低PG 的误诊率。

Kridin 等[23]对既往报道(1823—2017年) 的共包含2 611 例PG 患者的21 项研究进行荟萃分析，发现56.8%患者并发系统疾病(95%CI45.5～67.4)，最常并发的系统疾病依次为炎症性肠病(17.6%)、关节炎(12.8%)、血液系统恶性肿瘤(8.9%)、实体肿瘤(7.4%)。本研究中近2/3 患者并发系统疾病，最常见的并发症为血液病、关节炎、炎症性肠病，与既往文献报道[24]大致相同。另有患者并发甲状腺疾病、银屑病等免疫相关性疾病。细胞免疫反应异常、CD4、CD25 调节性淋巴细胞可能参与PG 并发Grave's 病的发生机制[25]。本研究发现，系统并发症多先于PG 发生，血液系统疾病则常继发于PG 发生，因此诊断PG 后应重点筛查是否并发血液系统疾病并定期监测血液系统检查指标。