无托槽隐形矫治技术推磨牙向后的临床应用策略

赖文莉

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院正畸科 成都 610041

正畸治疗的病例大多有拥挤或者前突的存在。因此对于这些病例的正畸治疗的主要目的是拓展间隙，改正拥挤，排齐牙列或者内收前牙，改正突度。在正畸临床实践中，制定治疗方案时常会在拔牙与非拔牙中进行决策，考虑的因素包括：牙列拥挤度、上前牙的唇倾度、牙弓宽度、Bolton比、磨牙关系、侧貌凸度等。拔牙的目的是拔除相对不重要的牙齿，获得空间，排齐重要的前牙，解除拥挤或者内收前牙，改正突度。如果能有其他的获得空间的方式，那么拔牙就未必是唯一选择，即使是拥挤度较大的患者。扩弓、前牙唇倾、推磨牙向后、邻面去釉（interproximal enamel reduction，IPR）是非拔牙获得间隙的常用4种方式。推磨牙向后是无托槽隐形矫治的特殊优势，改变了传统的正畸思维理念。

1 推磨牙向后的应用

推磨牙向后的应用，有两点是与传统正畸理论相悖的。第一，传统正畸理论一般认为，垂直生长型的高角病例是不适合推上颌磨牙向后的。因为推上颌磨牙向后常会导致支点后移，容易发生下颌的后下旋转，前牙可能会出现覆变小，甚至开出现，对于侧貌后缩，颏部发育不良的Ⅱ类高角患者，可能会是灾难性的。但是，对于无托槽隐形矫治技术来说，隐形矫治因为牙齿面有材料覆盖，同时又是长期戴用，其实是可以很好地控制垂直向高度。目前的观点是高角病例也可以推上颌磨牙向后。有研究[1]表明，隐适美矫治系统使用Ⅱ类牵引配合可以使上颌磨牙整体远移，没有倾斜和明显的垂直向伸长，不会导致面高的变化。第二，传统正畸理论几乎不会考虑推下颌磨牙向后的选项，主要的原因是下颌骨质致密，难以获得有效的支抗力系统，除非配合种植体支抗。目前，通过长期的无托槽隐形矫治技术的应用，临床实践表明，无托槽隐形矫治系统，如隐适美矫治系统推下颌磨牙非常有效，无需使用种植钉，就可以提供空间内收下前牙，改正反，成为治疗Ⅲ类错畸形的强有力“武器”。

文献复习和临床实践都支持这样一种观点，即：隐适美矫治系统的推磨牙向后是一类实现率较高的牙移动，据报道[2]设计的远移量的88%可以在临床实践中实现。隐形矫治技术推磨牙向后通常是整体移动，效率很高，患者感受舒适，容易取得患者的理解和配合，依从性相当高，值得临床推广应用。

2 典型病例

2.1 隐适美矫治系统治疗推上颌磨牙向后矫治Ⅱ类1分类错畸形的病例

2.1.1 治疗前资料 患者，女，29岁，主述：牙齿前突求治。既往史：否认系统病史，否认过敏史。治疗前检查显示患者为凸面型，闭唇显颏肌紧张；微笑不露牙龈；侧貌下颌稍显后缩，颏唇沟不显，颏部发育不良（图1）。

图 1 治疗前面相Fig 1 Pretreatment facial view

口内检查：牙列为上颌8—8，下颌7—7；11、21近中扭转；双侧磨牙远中关系，双侧尖牙远中关系；深覆盖Ⅱ度；上中线右偏1.5 mm。

模型分析：拥挤度：上牙弓2.5 mm，下牙弓1.5 mm；Bolton比：前牙比77.38%，全牙比89.79%；Spee曲线曲度：右侧1.5 mm，左侧1.5 mm （图2）。

图 2 治疗前口内照片Fig 2 Pretreatment oral view

全景片显示18牙存在，48牙水平埋伏倾斜阻生，牙周和关节均无异常（图3）。

图 3 治疗前全景片Fig 3 Pretreatment panoramic radiograph

治疗前头侧位片分析显示：骨型Ⅱ类；垂直生长型，高角；上前牙稍唇倾；上下唇软组织位于E线前（图4）。

图 4 治疗前头侧位片Fig 4 Pretreatment cephalometric radiograph

2.1.2 诊断和治疗计划 综合上述资料，该患者的诊断是安氏Ⅱ类1分类错畸形；骨性Ⅱ类错畸形；高角；牙列拥挤。因此，治疗目标是解除拥挤，内收上前牙，磨牙尖牙关系达到中性关系；垂直向控制，力争下颌逆时针旋转。

2.1.3 治疗方案 1）口腔卫生宣教；2）拔除18、48牙；3）上颌设计推磨牙向后，扩弓，以解除拥挤并内收前牙；设计磨牙少量的压低；4）下颌设计扩弓解除拥挤；5）配合Ⅱ类牵引对抗磨牙远移的反作用力；由于Bolton比显示上牙较大，因此上颌设计了3处共0.9 mm的IPR；6）矫治结束，保持器保持。

2.1.4 Clincheck设计 总矫治器步数38副，其中35副为主动矫治，36～38副为过矫正矫治器。上颌设计推磨牙向后1.5 mm以及扩弓，获得间隙解除拥挤并稍内收上前牙；磨牙设计0.1～0.2 mm压低；上颌左侧设计IPR，帮助实现上中线的左侧移动，改正偏斜。下颌设计扩弓解除拥挤；配合13—47，23—37的Ⅱ类牵引对抗磨牙远移的力量。附件的设计：12牙多平面优化附件，22牙优化伸长附件，11、15、24、25、44牙优化控根附件；23、24、34、35、43、45牙优化旋转附件，23、33牙矩形附件。17、27牙远移到位时，为了防止复发而加强固位，加放水平矩形附件。在上颌左侧设计了3处0.3 mm（共计0.9 mm）的IPR。目的是上中线的右偏1.5 mm需要间隙才能改正。设计IPR的依据是上颌Bolton比偏大2.39 mm（图5）。

图 5 Clincheck设计Fig 5 Clincheck treatment plan

2.1.5 治疗过程和结果 患者总矫治器步数35+3副，每2～3个月复诊1次。经过12个月的隐适美矫治系统的治疗，拥挤纠正，尖牙磨牙关系中性，中线对齐，覆覆盖正常。治疗目标达到，进入保持阶段。与治疗前相比，对比可以看到，治疗前的双侧尖牙磨牙远中关系已经改成了标准中性关系。中线对齐，后牙尖窝相对，关系良好（图6A～C）。从面观，治疗前的深覆盖得到了很好的改善。上下牙列拥挤全部解除，牙弓弧形良好，对称（图6D～F）。

图 6 治疗后口内照Fig 6 Posttreatment oral view

治疗后全景片显示根平行度良好，未见明显的关节和牙周改变（图7）。

图 7 治疗后全景片Fig 7 Posttreatment panomaric radiograph

治疗前后头侧位片对比显示上前牙唇倾已得到一定改正（图4、8）。

图 8 治疗后头侧位片Fig 8 Posttreatment cephalometric radiograph

移动并稍有垂直向控制，使下颌平面角略有减少，下颌有少许逆时针前旋，颏部更显，侧貌改善明显（图9）。治疗后患者闭唇紧张感消失，微笑迷人，颏唇沟比治疗前明显（图10）。

图 9 头测量重叠图和测量数据对比Fig 9 Contrast of superimposition of cephalometric fi lm

图 10 治疗后面像Fig 10 Posttreatment facial view

2.1.6 治疗体会 这是一个成年女性患者，拥挤度和凸度都不大，因此采用非拔牙推磨牙向远中的治疗措施，同时做好垂直向控制，试图使下颌发生一些逆时针旋转，改善患者容貌。事实证明，这个治疗策略是非常有效的，仅用了12个月的时间，就完成了隐适美矫治系统的主动矫治，进入保持阶段。笔者的观点是，Ⅱ类非拔牙矫治的患者，也一定要做好垂直向的控制，避免发生下颌的顺时针旋转，将有利于矫治效果的呈现，达到牙列整齐和容貌美观的矫治目标。

2.2 隐适美矫治系统治疗推下颌磨牙矫治Ⅲ类开病例

2.2.1 治疗前资料 患者，女，22岁。主述：牙齿咬不上求治，不要求面型。既往史：否认系统病史，否认过敏史。正面观，对称性尚可，面下1/3较长。侧面观，高角，上下唇均在E线前方，颏唇沟不显（图11）。口内检查：牙列式上颌8—8，下颌8—8；右侧磨牙尖牙近中关系，左侧基本中性关系。14—24牙除21牙稍有切接触外，其余牙开1.5 mm；下中线偏左1 mm。上下前牙轻度拥挤。

图 11 治疗前面像Fig 11 Pretreatment facial view

模型分析：拥挤度：上牙弓2 mm，下牙弓2 mm；Bolton比：前牙比76.92%，全牙比90.63%；Spee曲线曲度：右侧1 mm，左侧1 mm （图12）。

图 12 治疗前口内照片Fig 12 Pretreatment oral view

治疗前全景片显示18、28、38、48牙均存在，牙周和关节未见明显异常（图13）。

图 13 治疗前全景片Fig 13 Pretreatment panoramic radiograph

图 14 治疗前头侧位片Fig 14 Pretreatment cephalometric radiograph

2.2.2 诊断和治疗计划 综合上述资料，该患者的诊断是安氏Ⅲ类亚类错畸形；骨性Ⅲ类错畸形；高角；下颌发育过度，下中线左偏；牙列拥挤，开。由于患者没有特殊的侧貌改善的需求，因此，治疗目标是解除拥挤，改正开，达到磨牙尖牙中性关系。

2.2.3 治疗方案 1）口腔卫生宣教；2）建议拔除18、28、38、48牙；3）上颌牙弓：设计扩弓，主要是双侧尖牙和前磨牙区稍有扩大，设计上前牙的伸长，排齐；上颌磨牙设计少量压低，希望下颌前上旋转，改正开；4）下颌牙弓：设计右侧下颌磨牙远移，利用远移的间隙，排齐下颌牙列，内收下前牙，改正下颌中线左偏，加深覆；5）配合Ⅲ类牵引，改正后牙关系和前牙开状态；6）结束后达到尖牙磨牙中性关系，前牙覆覆盖正常；7）矫治结束，保持器保持。

2.2.4 Clincheck设计 上颌设计尖牙和前磨牙区扩弓，上前牙伸长，上磨牙压低1.4 mm左右；下颌右侧设计磨牙远移2.2 mm，解除拥挤，内收下前牙。用Ⅲ类牵引对抗推下颌磨牙向后的反作用力。分步设计，上颌同步完成，下颌逐个远移右下后牙，其他牙作为支抗牙。附件的设计：11、12、21、22牙优化多平面伸长附件；13、14、15、23、33、44、45牙优化旋转附件，24、25、34牙优化控根附件（图15）。

图 15 Clincheck 治疗方案Fig 15 Clincheck treatment plan

2.2.5 治疗过程和结果 总矫治器步数40（37+3）副，每2～3月复诊1次。经过22个月的隐适美矫治系统的矫治，覆覆盖正常，尖牙磨牙均为中性关系。遂进入保持阶段。与治疗前咬合关系对比，前牙开改正，右侧尖牙磨牙关系已经改为中性关系（图12A～C、16A～C）。治疗后咬合及面对比，拔除4颗第三磨牙后，上下颌拥挤排齐，前牙开改正，正常覆覆盖。牙弓弧形良好，对称（图12D～F、16D～F）。

图 16 治疗后口内照片Fig 16 Posttreatment oral view

图 17 治疗中覆覆盖的变化Fig 17 Overbite and overjet changed during treatment

治疗前后全景片对比显示治疗前存在的4颗第三磨牙已经拔除，治疗后大部分牙根平行度良好（图18）。

图 18 治疗后全景片Fig 18 Posttreatment panoramic radiograph

图 19 治疗后头侧位片Fig 19 Posttreatment cephlometric radiograph

治疗前后头测量数值和重叠图，显示下颌磨牙远移，下前牙内收，改正开（图20）。

图 20 治疗前后头测量数值和重叠图Fig 20 Superimposition of cephalometric radiograph pre- and posttreatment

治疗后，侧貌颏部比治疗前略显，外形有所改善（图21）。

图 21 治疗后面相像对比Fig 21 Posttreatment facial view

2.2.6 治疗体会 该患者是安氏Ⅲ类，骨性Ⅲ类，高角的开患者。由于患者没有容貌方面的要求，故没有进行手术。考虑到拔除第三磨牙后，磨牙后垫的空间可以利用，笔者设计了右侧下颌磨牙远中移动，其他下颌牙齿作为支抗，利用远移获得的间隙，排齐下颌牙列，让下中线右移，同时前牙内收，加深覆覆盖。同时，设计了上颌磨牙的压低1.4 mm，没有使用种植钉。临床实践中实现的效果很好，22个月完成该病例，咬合关系达到治疗目标，侧貌因为下颌的逆时针旋转，也有一定的改善。

3 推磨牙向后移动的相关问题

3.1 推磨牙向后的适应证

简单来说，磨牙是远中关系就可以考虑推上颌磨牙，磨牙是近中关系就可以推下颌磨牙。一般来说，磨牙是中性关系不建议设计推磨牙向后的治疗方案。原因是中性关系已经建立，相对稳定，不宜做调整变化。当然，如果某些病例确有需要，可以设计同侧的上颌磨牙和下颌磨牙一起推向远中，其他牙作为支抗，但是疗程会较长。另外有些病例有特殊需要，比如患者有一定的突度，拔牙会内收较多，不拔牙的方式（扩弓、IPR等都因为微笑已经饱满或者牙体情况不适合选用），为了改善突度，也可以设计双侧上下颌磨牙一起远中移动，但这类病例必须配合使用种植钉，才有可能实现矫治目标。

非特殊情况，不建议设计中性关系的磨牙进行远中移动。

3.2 推磨牙的支抗设计

推上颌磨牙需要设计Ⅱ类牵引对抗上前牙的唇倾反作用力；推下颌磨牙需要设计Ⅲ类牵引对抗下前牙的唇倾反作用力。牵引通常是挂在尖牙的精密切割（precision cut）拉钩和磨牙挖开（cutout）上粘接的舌侧扣。磨牙上也可以设计精密切割，但是可能会导致牙套脱位力加大，不利于牙套与牙齿的良好包裹。临床上相对少用。

3.3 推磨牙的牙套分步（staging）设计

一般来说，推磨牙向后的分步是V型，即首先移动第一恒磨牙，移动一半时再移动第二前磨牙，当第二前磨牙移动一半时，再开始移动第一前磨牙，如此类推。下图分别显示了3种不同的推磨牙向后的分步设计模式（图22）。

图 22 推磨牙向后的Clincheck分步Fig 22 Morlar distalization Clincheck staging

3.4 推磨牙的附件设计

隐形矫治器发挥效果，在于矫治器材料的变形，因此推磨牙的效果取决于牙套材料对牙齿的充分包裹。需要推的磨牙如果体积正常，一般不要附件或使用优化多平面附件。如牙冠短小则需要加附件，包裹的效果才好。

推磨牙向后的牙齿，如果除了远中移动以外，还有舌向移动，或者转矩移动，或者垂直向的压低移动等复合的牙移动，建议是磨牙远移到位后可以加放水平矩形或垂直矩形附件加强固位。

3.5 推磨牙的垂直向控制

3.6 推磨牙向后的其他考量

3.6.1 解剖结构 只要头侧位片、全景片或者锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）显示，磨牙的后方有足够的解剖空间，一般的观点是上颌磨牙远中移动＜4 mm，下颌磨牙远中移动＜4 mm都可以实现良好。

3.6.2 患者需求 对于那些有特殊需求，希望牙弓中段不拔牙但是不介意拔除第三磨牙的患者，推磨牙向后是一个很好的替代措施，获得间隙，用以解决拥挤和改善突度。

3.6.3 配合程度 如果配合植入种植钉治疗，可以使第一恒磨牙和第二恒磨牙一起发生远移，疗程缩短。

3.6.4 疗程问题 推磨牙向后的治疗一般疗程较长，前期患者的主要感受是食物嵌塞，可能看不到前牙有明显的变化。此时医生要告知患者，这正是矫治器在发挥效果的表现，鼓励患者坚持治疗。牙套替换周期可以为1周，减少疗程。磨牙关系为尖对尖远中关系，推磨牙向后的效果很好；如果为完全远中关系，推磨牙向后的量会很大，实现率相对较差。这类病例可以考虑拔牙矫治，除非患者坚持非拔牙治疗。

4 结语

无托槽隐形矫治技术，如Invisalign系统，其本质就是一种矫治技术，正在日臻完美，不断进步。它就是正畸医生的一种工具。隐形矫治技术推磨牙向后是一种隐形矫治技术实现率很高，非常可控的牙移动模式，建议临床医生多加应用，可作为隐形矫治技术的牙移动模式的首选考虑。依据笔者对正畸理念的理解，隐形矫治推磨牙向后可以单独使用，也可以和其他获得空间的方式如唇倾前牙、扩弓、IPR合用，也可以和固定矫治技术以及功能矫形技术或者种植支抗配合使用，达到个性化、精确化的正畸矫治目标，让患者的矫治过程更加舒适、美观。相信随着材料技术的进步，人工智能和机器学习的不断推进，未来无托槽隐形矫治技术将会成为正畸矫治的主流。