临床营养支持法对慢性肾脏病患者营养状态及其生理指标的影响分析*

陈 婷，洪庆玲，郑佩庄，刘 猛，刘江兰

(南方医科大学南方医院肾内科，广州 510515)

慢性肾脏病(CKD)需要进行腹膜透析，目前尚不能完全治愈，但是可以得到有效控制，其控制不仅需要多方面的综合治疗，而且还依赖于患者具有长期坚持良好习惯的自我管理行为[1-2]。随着CKD相关知识的普及，良好的自我管理行为在CKD治疗中的作用越来越受到重视，行为改变被认为是CKD健康教育成功的重要措施，近年来，大量研究已经开始应用于CKD的行为改变中[3]。其中营养支持在肾病专科护理管理中具有较强应用意义，慢性肾病营养不良使机体防御能力下降，易造成腹膜炎的发生[1]。临床护理支持法是通过强化CKD腹膜透析患者的胃肠营养干预，建立正确饮食行为，提高患者营养状态来优化肾脏功能与治疗效果的干预手段。营养支持法强调饮食为中心，显示分歧、化解阻抗、激发自我效能是该理论的核心，通过帮助患者探索并解决患者内心的矛盾而诱发其健康饮食行为改变[4-5]。本研究通过对本院CKD腹膜透析患者实施营养支持法后患者的营养状态与肾功能生理指标得到优化，现将本研究报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2017年11月在南方医科大学南方医院门诊就诊的CKD患者200例，其中男101例，女99例，年龄20～70岁，平均(56.34±10.26)岁。纳入标准：符合CKD需要进行腹膜透析诊断标准[6]；依从性强，知情同意，并签署知情同意书，自愿参加本研究者。排除标准：(1)年龄小于20岁或大于70岁的患者，妊娠期、哺乳期的患者；(2)有严重其他系统疾病和恶性肿瘤的患者；(3)有严重的其他并发症，如酮症酸中毒等；(4)有精神病家族史和个人史；(5)不愿意接受本临床研究，依从性差的患者。本研究通过医院伦理委员会审核。采用随机数字表法将200例患者分为研究组和对照组，每组各100例。研究组男49例，女51例，年龄40.9～69.5岁，平均(50.83±10.32)岁，患病时间(8.43±2.31)年，腹膜透析时间(14.35±4.58)个月，文化程度：高中及以上45例，初中及以下55例。对照组男52例，女48例，年龄41.9～68.9岁，平均(50.63±10.91)岁，患病时间(8.43±2.31)年，腹膜透析时间(14.35±4.58)个月，文化程度：高中及以上47例，初中及以下53例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究采用的干预与分组方法经本院伦理委员会批准同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1研究方法 两组均采用常规治疗及CKD健康教育，教育内容按照《中国慢性肾脏病防治指南》向患者告知CKD防治措施，并督促患者按照计划实施[7]。 研究组在常规干预的基础上采用营养支持法。

营养指导路线：(1)营养评估项目为肾小球滤过率(eG-FR)、尿酸(UA)、血清清蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、24 h尿蛋白定量(24-UP)水平、体质量指数、劳动强度、饮食习惯、参与意愿。评估人员为慢性肾病专职营养师。(2)方案制订为针对不同改变阶段患者的生理、生活与心理现象设定相应方案，根据护理营养指导线，指定1名学习并掌握护理营养指导技术的CKD专科主管护师承担，负责饮食方案实施指导、集体营养指导、矛盾心理评估、营养摄取指导。

营养支持路径：(1)饮食方案。设置蛋白质饮食、热量饮食两个板块，蛋白质饮食中将生活常见蛋白质食物及其每100 g食物中蛋白质含量，热量饮食中将常见食物每100 g热量值与脂肪值写出，患者可根据专职营养师建议的蛋白质与热量摄入值进行食物选择。食物选择方法：以优质蛋白质食物摄入量为基本要求，食物总热量减去优质蛋白质食物热量获得热量缺失值，在热量补充食物列表中选择合适食物，确定进食量。(2)强化营养支持效果：①集体营养指导。将调查中了解的情况如饮食行为转变、心理行为转变等指标与患者交流，简要介绍护理营养指导的意义和目的，利用科室宣传教育、多媒体课件资料等集体讲解。②评估改变意愿探测矛盾心理。掌握患者的疾病进展及营养支持过程中的困难，鼓励患者坚持进行。③针对不同改变阶段采取干预措施。针对性的护理营养指导，根据患者的所处的行为阶段进行个性化的营养指导。④总结患者的治疗关键点以指导接下来的营养摄取。根据患者的回答，再次强调疾病治疗的几个关键点，对下次阶段干预和护理营养指导的内容进行告知。(3)营养支持优化方法。前2次营养指导均采用面谈形式，根据患者的具体情况而采取相关针对性的指导，第3次开始采取电话随访形式，平均电话随访4次，每次间隔2周至1个月。根据2000年国际肾脏疾病预后和生存质量工作组(K-DOQI)的营养指南要求，保证蛋白质的合理摄入，结合病情、血压、生化检查指标、饮食习惯和经济能力调配个体化饮食。初次营养指导时间在30～50 min，第2次面谈及电话随访时间根据患者所处改变阶段和教育内容的不同，时间控制在15～30 min，以满足患者需求为营养指导重点，可适当延长营养指导的时间。

1.2.2评价指标 (1)饮食达标情况：分别与干预第1天、干预2个月、干预4个月及干预6个月对患者的饮食达标情况进行调研，计算达标率。(2)营养评分[8]：主综合性营养评估量表(subjective global assessment,SGA)，该量表为国际推荐使用的综合营养评估工具，分别与患者干预第1天、干预2个月、干预4个月及干预6个月进行评估。(3)生理指标[9]：分别于干预第1天及干预6个月对两组患者的eG-FR、UA、ALB、Hb、24-UP指标水平进行检测。(4)自我管理行为评估：CKD自我管理行为量表包括6个维度，遵从医嘱服药、尿酸的监测、饮食控制、规律锻炼、并发症护理和预防、处理高低蛋白血症，共26个条目。采用5点记分方法，分别代表完全做到5分、经常做到4分、有时做到3分、很少做到2分、完全没做到1分。评价标准：所有条目分数累积为总分，总分越高说明自我管理行为越好。

2 结 果

2.1两组患者不同节段饮食达标率比较 两组患者在干预第1天的饮食达标率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者在干预2个月、干预4个月及干预6个月4个节点的饮食达标率均高于对照组，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不同节段饮食达标率对比[n(%)]

2.2两组患者不同节点营养评分对比 两组患者在干预第1天的SGA营养得分差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者在干预2个月、干预4个月及干预6个月4个节点的SGA得分低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者不同节点SGA评分对比分)

2.3两组患者干预前与干预6个月后生理指标变化 干预前两组患者eG-FR、UA、ALB、Hb、24-UP指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组患者的UA、ALB、Hb、24-UP指标水平均得到优化(P<0.05)，观察组指标水平优于对照组(P<0.05)。但两组eG-FR水平改善均不明显，同组干预前后及两组干预后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前与干预6个月后生理指标变化

a：P<0.05，与对照组干预后比较

表4 两组患者CKD自我管理行为量表得分对比分)

a：P<0.05，与对照组干预后比较；b：P<0.05，与对照组干预前比较

2.4两组患者CKD自我管理行为量表得分对比 干预前两组CKD自我管理行为量表各个维度得分无明显差异(P>0.05)，干预后两组各个维度得分均得到提高(P<0.05),但观察组得分高于对照组(P<0.05)，见表1。

3 讨 论

随着我国肾病患者逐渐增加，晚期肾病患者的数量也与日俱增，该类患者因机体免疫力差、透析治疗费用高、社会与家庭支持度不足等因素极易发生疾病恶化等意外事件，影响患者的生活质量[10-12]。李美珍等[13]在其研究中提出营养宣教能够提高CKD患者的饮食治疗能力与知识水平，改善患者营养状态。王丹[14]在其研究中提出营养支持治疗能够延缓慢性肾衰竭血液透析患者的病情进展。本研究应用临床营养支持法后患者营养状态得到改善，实施效果满意。

随着医学模式的转变和更新，人们逐渐认识到提高患者的营养状态对生活质量产生重要影响，对患者的治疗和预后有着重要的意义。慢性肾病患者的临床预后不仅与腹膜透析治疗效果有关，也存在着一些其他的影响因素，腹膜透析患者中腹膜形态结构随着透析时间的增长呈现渐进性规律性的改变，纤维结缔组织的大量裸露形成腹膜衰竭。同时腹膜透析患者也存在一定的微炎症状态，该状态与终末期肾病肠道内促炎症代谢物质主流，内毒素的吸收量增加，增重了透析患者营养不良的程度。由此可见腹膜透析患者进行营养支持干预对并发症的控制具有重要的临床意义[15]。本研究中采用的营养支持干预方案是由慢性肾病专职营养师依据患者不同阶段的实际情况制订的，具有更强地针对性、适用性、接受度，患者易于接受且实施后效果更佳。本研究结果显示，干预后观察组患者的饮食达标率与不同节点的SGA营养评分均优于对照组(P<0.05)，提示在专职营养师指导下实施营养干预较常规干预饮食改善与营养优化效果更佳。在实施营养支持的过程中，设计了专用配餐表，让患者能够在营养师计划的蛋白质与热量摄入标准范围内自由搭配饮食，而摒弃传统强制性干预或无干预的弊端，使患者能够更自由、更科学地选择食物，从而降低患者不良进食行为发生率，提高饮食达标率与营养支持效果。在邓俊娜等[16]的研究中也提出配餐表的营养能够优化患者的饮食管理能力，优化营养支持效果。且营养支持法中对营养指导的方法与频率进行规定，依据干预时间改变指导方法与频率实现了干预的针对性，可优化指导效果与患者接受度。本研究结果显示，观察组患者的UA、ALB、Hb、24-UP指标得到优化，自我管理能力得分高于对照组，提示干预方法具有更好的患者接受度与营养支持效果。

综上所述，对慢性肾病腹膜透析患者实施营养支持干预法能够提高患者营养状态与肾功能指标水平，且该方法具有较好的饮食指导与自我管理能力优化效果。