不同医保支付方式对2型糖尿病患者血糖行为结局的影响

陈静，陆嘉燕，伍慧儿，吴燕仪，谭依琳，赵子煜，陈佩仪*

糖尿病是一种全球性的慢性病，其中2型糖尿病（T2DM）患者约占全球糖尿病患者总数的90%［1］。国际糖尿病联盟统计数据显示，中国是全球糖尿病患者数量最多的国家，约有1.1亿糖尿病患者，约占中国成年人总数的1/10，预计该数字将在2040年增至1.5亿。2015年有130万人死于糖尿病和糖尿病并发症，其中40.8%年龄在60岁以下［2］。据WHO预测，到2030年，糖尿病将成为第7项主要死亡原因［3］。糖尿病及其并发症通过直接医疗费用以及工作和工资损失给糖尿病患者和家庭、卫生系统及国家造成巨大经济损失［4］。只要有足够的医疗保障覆盖，绝大部分的T2DM并发症及合并症，都是可以被预防或是延后的［5］。对于T2DM这类需要终身治疗的疾病，患者需要担负巨大的经济压力，高昂的医疗费用常常导致治疗的依从性降低、血糖控制不佳，带来难以预料的后果［6］。医保覆盖范围对减轻慢性病患者医疗负担有明显作用，进而提升患者依从性，有助于控制病情［7-8］。对比澳门地区的免费医疗政策，广州地区医疗保险政策差异主要体现在需要缴纳医保费，且保障范围、报销比例低于澳门等。因此，有必要了解基于广州、澳门两地不同的医疗保障体系现状，探讨其对T2DM患者行为结局的影响，为我国T2DM患者自我管理及医疗卫生政策的完善提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2017年4月—2018年1月在广州市某三级甲等医院或社区医院住院的T2DM患者70例、澳门镜湖医院糖尿病中心或住院部住院的T2DM患者82例为研究对象。纳入标准：（1）确诊为T2DM；（2）年龄在18～70岁；（3）血糖控制不佳或糖化血红蛋白（HbA1c）水平≥6.5%或因血糖问题住院；（4）意识清楚，无视觉障碍，并能完成对答及交流；（5）说明研究目的后，同意参与本研究者。排除标准：（1）增殖期糖尿病视网膜病变者；（2）尿液检测出现显性蛋白尿者；（3）严重心脑血管并发症或肝、肾严重功能不全者；（4）怀孕期间新发现血糖不稳的孕妇；（5）因贫血致血红蛋白低于9 g/L者。本研究经澳门伦理委员会批准。

1.2 研究方法 对纳入的患者给予常规干预措施，包括糖尿病周全性评估、标准照护、合并症处理等；两地患者分别开展糖尿病健康教育活动，宣教内容包括糖尿病饮食指导、运动指导、用药护理、血糖自我管理和并发症的防治等；教会患者血糖自测的方法，指导患者出院后每周任选2 d，每天4次记录血糖，分别为早餐前半小时的空腹血糖（FBG）和三餐后2 h的餐后血糖（PBG），连续完成12周（共96次），每月对患者的血糖自我监测状况进行至少1次督导管理，包括使用血糖仪的技能、血糖自我监测的频率、结果的记录等。指导患者在试验前后分别完成1次血液检查。课题组为患者统一提供监测血糖所用的血糖仪、试纸、采血针等耗材，承担血液检查的费用。

1.3 观察指标 （1）人口学资料及付费方式：包括性别、年龄、学历、病程、在试验期间患者诊治糖尿病的付费方式。（2）实验室检查结果：每天空腹及三餐后血糖值；试验前和试验后第12周的HbA1c值。（3）血糖监测依从性：本研究中以建议12周总共完成的血糖监测次数96次为界限，总次数≥96次为依从性好、＜96次为依从性一般。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。不服从正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料用百分比（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料采用Mann-WhitneyU检验。采用多因素非条件Logistic回归分析血糖监测行为的影响因素，采用Spearman秩相关分析血糖行为与结局之间的关系。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验过程中的脱落情况 两地共有152例（广州70例、澳门82例）T2DM患者参加本次干预，试验过程共脱落17例（11.2%）。其中广州脱落9例（忙，无法坚持测血糖4例；失联3例；拒测血糖2例），澳门脱落8例（忙，无法坚持测血糖2例；失联1例；拒测血糖2例；半年去一次政府卫生中心即可3例）。脱落患者男12例、女5例；中位年龄55（21）岁；小学3例，中学8例，专科及以上6例；中位病程4（8）年。135例纳入研究患者男74例、女61例；中位年龄57（18）岁；小学28例，中学71例，专科及以上36例；中位病程5（14）年。17例脱落患者与135例完成研究患者性别（χ2=1.529，P=0.216）、年龄（Z=-0.570，P=0.568）、学历（χ2=0.567，P=0.735）、病程（Z=-0.630，P=0.529）比较，差异无统计学意义。

2.2 两地患者就诊付费方式情况 广州地区和澳门地区两地患者付费情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 两地患者各阶段血糖记录情况 广州地区在12周的干预过程中，各阶段患者血糖记录情况理想，全部患者参与血糖记录。广州地区同期血糖记录情况优于澳门地区，差异有统计学意义（P＜0.001，见表2）。

2.4 患者出院后12周血糖监测依从性的单因素分析不同地区和付费方式患者血糖监测依从性比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.5 患者出院12周血糖监测依从性的影响因素的多因素Logistic回归分析 以血糖监测依从性为因变量（赋值：一般=0，好=1），以地区（赋值：澳门=0，广州=1）、付费方式（赋值：公费=1，部分自费=2，自费=3）为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，付费方式是出院12周血糖监测依从性的影响因素（P＜0.05，见表4）。

2.6 两地患者HbA1c水平的比较 广州和澳门HbA1c水平自身前后对比，差异有统计学意义（P＜0.001）；出院时和出院后第12周组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

2.7 患者HbA1c改变量与血糖监测次数的相关性分析HbA1c改变量（｜第12周HbA1c-第0周HbA1c｜）与血糖监测次数呈正相关（rs=0.182，P=0.035）。

3 讨论

3.1 广州和澳门患者血糖监测行为的比较 广州地区在12周的干预过程中，各阶段患者血糖记录情况理想，全部患者参与血糖记录，而澳门地区血糖记录情况不稳定。试验中，广州地区患者自我血糖监测依从性高于澳门地区患者。本研究结果显示，付费方式影响出院12

周自我血糖监测的总次数，OR值为1.859，即就诊患者付费越多在本试验中依从性越好。推测造成两地依从性差异的原因可能与医保支付方式占比不同有关。T2DM患者授权能力与医疗支持呈正相关关系，而T2DM患者所获得的医疗支持现实情况与期望值相差较远［9］。课题组为患者免费提供相应的血糖仪、试纸、采血针等，这在一定程度上缓解了广州地区T2DM患者自我血糖监测的经济负担，而澳门是免费医疗政策，对自测血糖耗材的经济压力较小，因此，医疗保险可适当增加血糖仪、试纸等自我监测血糖耗材的医疗投入，能有效提高患者自测血糖的依从性。而且两地患者自费的原因不同，广州地区患者是因为未在医保定点处就医或未缴纳社会医疗保险，而澳门地区患者则是经济压力小，不愿意去政府卫生保健中心排队等待就诊，也从侧面验证了这一点。

表1 两地患者就诊付费方式情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of treatment payment methods between T2DM patients from Guangzhou and Macau

表2 两地患者出院后1～12周血糖记录情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of blood glucose records at different stages in the12-week postdischarge intervention in T2DM patients from Guangzhou and Macau

表3 出院后12周血糖监测依从性的单因素分析〔n（%）〕Table 3 Univariate analysis of the self-monitoring of blood glucose compliance in T2DM patients from Guangzhou and Macau during the 12-week postdischarge intervention period

表4 出院后12周血糖监测依从性的影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors of self-monitoring of blood glucose compliance in T2DM patients during the 12-week postdischarge intervention period

表5 两地患者HbA1c水平的比较〔M（QR），%〕Table 5 Comparison of pre- and post-intervention HbA1c indicators in T2DM patients from Guangzhou and Macau

3.2 广州和澳门患者血糖行为结局的比较 糖尿病患者血糖控制的指标有空腹血糖、餐后血糖、HbA1c等，其中HbA1c反映患者2～3个月平均血糖水平。HbA1c升高，可增加糖尿病并发症的发生风险。HbA1c每增加1%，糖尿病患者患心脏疾病和脑卒中的风险增加18%［10］。研究中，两地患者在12周的干预后血糖均得到良好的控制，说明干预起到正向作用。虽然第0周和第12周两地患者HbA1c对比结果差异不明显，但是发现广州地区患者HbA1c下降水平略高于澳门地区。因而，延长对糖尿病这类慢性病的研究周期，可能会发现更多的研究结果。在12周干预过程中，HbA1c改变量与血糖监测次数呈正相关，即在一定范围内，血糖监测次数越多，HbA1c值下降越多，这与既往文献报道结果一致［11］。

综上所述，不同医疗政策背景下医保支付方式对T2DM患者血糖行为结局的影响不同，就诊付费方式是血糖监测频次的影响因素，试验过程中广州和澳门患者HbA1c水平均有改善，且在一定范围内，HbA1c改变量与血糖监测次数呈正相关，自测血糖可以帮助T2DM患者更好地控制血糖。研究显示，T2DM患者的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c与自我管理行为水平均呈负相关，应该重点关注自我管理行为的薄弱环节［12-13］。生活方式干预是一种最佳成本/效益比和风险/获益比的治疗措施［14］。人们在接受卫生服务时，患者直接支付阻碍了他们利用卫生服务（尤其是促进健康和疾病预防的服务）的积极性，对健康有严重的负面影响［5］。在我国内地，以广州为例，医保卫生政策尚未完善，现阶段应用的是分类型医保、分级诊疗，保障范围和报销比例局限性比较大，而澳门地区实行免费卫生保健服务政策，覆盖范围广。两地不同的医保支付方式，对减轻两地T2DM患者医疗负担作用不同，广州地区患者医疗负担相对更重，而项目通过提供免费的血糖监测用品，在一定程度上减轻了广州地区患者自测血糖的经济负担，从而使得患者依从性更好，所以自测血糖的行为和结局表现也更优。故建议广东省政府增加能提高糖尿病自我管理水平的投入，如将部分自测血糖的耗材适当列入医保范畴，完善社区健康检查制度，考虑将HbA1c列为糖尿病患者定期检查项目，减少患者的直接支付费用。建议澳门特别行政区政府增加对初级卫生保健服务的投入，如增设卫生中心，缓解就医压力，缩短就医排期。

作者贡献：陈静负责试验执行、样本收集、数据收集、整理、分析及论文撰写；伍慧儿、吴燕仪、谭依琳、赵子煜负责试验执行、样本收集、数据整理；陆嘉燕、陈佩仪负责研究统筹、监督与指导。

本文无利益冲突。