非手术食管癌CT临床分期的试用及探讨

孙荣刚 刘锐 于明艳

【摘要】 目的：探讨非手术食管癌CT临床分期方法试用情况。方法：收集2014年1月-2017年8月本院放疗科收治的非手术食管癌放疗患者，基于胸部CT设计新的临床分期，通过生存分析验证其适用性。结果：112例老年食管癌患者1、2、3、4年总生存率分别是54%、34%、30%、28%。按照新的方法检验生存率，T分期：T0、T1两组生存曲线分开较好，但差异无统计学意义（字2=2.614，P=0.106）。N分期：N0、N1、N2三组生存率比较，差异均有统计学意义（字2=11.639，P=0.003）。新的临床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期三组生存曲线分离明显，差异均有统计学意义（字2=16.198，P=0.000）。结论：基于胸部CT新的临床分期能较好地判断预后，值得进一步研究。

【关键词】 老年患者; 食管癌; 临床分期; 预后

【Abstract】 Objective：To explore the clinical staging of non-surgical esophageal cancer by CT.Method：Non-surgical patients with esophageal cancer who were admitted to the Radiotherapy Department of our hospital from January 2014 to August 2017 were collected.Designed a new clinical stage based on chest CT and validated its applicability through survival analysis.Result：The1，2，3，4 year over all survival rate of 112 elderly patients with esophageal cancer was 54%，34%，30% and 28%.Survival rate was tested according to new method，T stage：the survival curves of T0 and T1 group were well separated，but the differences wasno statistically significant（字2=2.614，P=0.106）.N stage：the survival rate of N0，N1，N2 group were compared，the differences were statistically significant（字2=11.639，P=0.003）.The new clinical stage：the survival curves of the stage Ⅰ，stage Ⅱ and stage Ⅲ group were significantly separated，the differences were statistically significant（字2=16.198，P=0.000）.Conclusion：The new clinical staging based on chest CT can better judge the prognosis and deserves further study.

【Key words】 Elderly patients; Esophageal cancer; Clinical stage; Prognosis

First-authors address：Yangzhong Peoples Hospital，Yangzhong 212200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.036

食管癌是我國最常见的恶性肿瘤之一，发现80%就诊者为中晚期，放射治疗是中晚期患者的主要治疗手段，同期放化疗则是可耐受患者的标准治疗方式。由于目前食管癌的国际分期是基于术后患者制定，因此对于非手术患者的临床分期是目前的难点，目前并没有合适的临床分期指导非手术食管癌患者的治疗。本研究回顾了本院放疗科120例食管癌放射治疗患者的临床资料，基于CT表现，整合现有的临床预后因素，并加以生存检验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2017年8月本院放疗科收治的120例70岁以上老年食管癌患者的临床资料，经医院伦理委员会通过，开展非手术食管癌患者基于胸部CT新的临床分期方法的研究。纳入标准：病理证实均为鳞癌;影像检查排除远处转移者;不能手术或拒绝手术患者。排除标准：食管穿孔或具有穿孔征象者;合并严重内科疾病，不能耐受放疗者。全组年龄71～93岁，中位年龄78岁。肿瘤长度0.5～13.0 cm，平均4.6 cm。转移淋巴结最大径0.6～5.8 cm。转移淋巴结累及的区域淋巴结分区计数：1～5个分区。放疗剂量：38.0～74.2 Gy，中位剂量63.0 Gy。化疗周期计数：1～5个周期。根据患者耐受给予同期化疗。见表1。

1.2 方法 入组患者明确诊断后，赋予新的临床分期，均给予以放疗为基础的局部治疗，根据患者耐受或愿意与否，决定给予同期化疗。根据随访生存情况，初步评估新的临床分期的适用性。

1.2.1 放疗 放疗前体膜固定，16排螺旋CT 5 mm层厚扫描定位。医科达PRECISE 加速器，Xio计划系统制作计划。调强放疗采用累及野与选择淋巴引流区照射两种方式，由临床医师根据临床情况选择，靶区勾画[1]。选择淋巴引流区照射勾画原则：肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）外放8 mm为计划肿瘤靶区（planning gross tumor volume，PGTV），临床靶区（clinical target volume，CTV）外放5 mm为计划靶区（planning target volume，PTV）。PTV照射DT 50.0～50.4 Gy，5次/周，1次/d，1.8～2.0 Gy/次。PTV照射结束后照射PGTV，PGTV局部加量照射9.0～16.0 Gy，5次/周，1次/d，1.8～2.0 Gy/次。累及野照射勾画原则：肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）左右前后外放8 mm，上下外放3 cm为临床靶区（clinical target volume，CTV），临床靶区（clinical target volume，CTV）外放5 mm为计划靶区（planning target volume，PTV）。PTV照射59.4～66.0 Gy，5次/周，1次/d，1.8～2.0 Gy/次计划。评估通过后，经过CT等中心验证、医生摆位后开始治疗。根据靶区包绕云图及DVH图评价计划，评估参数：双肺V20<28%，V30<20%，平均剂量<12.0 Gy;心脏V40<40%;脊髓最大剂量小于45 .0 Gy。

1.2.2 化疗 多西他赛（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020543，规格：0.5 mL︰20 mg）联合奈达铂（生产厂家：南京东捷药业有限公司，批准文号：国药准字H20030884，规格：10 mg×5瓶/盒），13例。口服替吉奥（生产厂家：山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字H20080802，规格：20 mg×42粒）2例。根据患者临床特征或家属意愿，临床医师决定是否加用同步化疗，化疗剂量按照体表面积计算得出，由于均为老年患者，剂量减少三分之一或减半或全量。每两周复查食管造影评价疗效、查看有无穿孔征象。每周复查血常规及肝肾功1次。

1.3 随访 入组病例共120例，8例失访，其中4例影像资料缺失，随访率93.3%，可用于临床分析116例。随访采用门诊复查，电话及扬中市肿瘤研究所登记生存及死亡记录。随访>4年36例，4年>随访>3年25例，3年>随访>2年22例，2年>随访>1年33例。

1.4 评价标准 采用食管癌第八版国际分期定义区域淋巴结。新的N分期定义：N0（无淋巴结转移），N1（单个转移淋巴结最大直径<3 cm或多分区淋巴结转移<2 cm），N2（单个转移淋巴结最大直径≥3 cm或多分区淋巴结转移≥2 cm）。新的T分期定义：T0（CT无外侵犯，周围脂肪间隙清晰），T1（CT有外周侵犯，周围脂肪间隙消失或模糊）。M分期定义：M0（无远处转移），M1（有远处转移）。新的临床分期定义：Ⅰ期，T0N0M0;Ⅱ期，T1N0M0，T0N1M0;Ⅲ期，T0-1N2M0，T1N1M0;Ⅳ期，任何T/任何N/M1。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，生存率用寿命表法，生存率的比较分析用Kaplan-Meier法并log-rank检验，预后多因素分析采用COX回归法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 入组患者观察时间截至2018年8月，死亡73例，存活39例，失访8例，删除4例，116例用于临床分析。三维适形与调强是成熟的放疗方式，不再具体分析毒性，全组没有出现致死性并发症。

2.2 新的T分期、N分期及临床分期对生存率影响 患者新的T分期、N分期及临床分期情况见表2。T分期：T0、T1患者生存曲线分离明显，但差异无统计学意义（字2=2.614，P=0.106），见图1。N分期：N0、N1、N2患者生存率比较，差异有统计学意义（字2=11.639，P=0.003），见图2。临床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期三组患者生存率比较，差异有统计学意义（字2=16.198，P=0.000），见图3。

2.3 预后及单因素和多因素分析 全组患者总生存率1年、2年、3年、4年分别是54%、34%、30%、28%，中位生存时间17.6月。采用Kaplan-Meier法并log-rank检验单因素预后分析：性别、肿瘤长度、肿瘤位置、放疗方式、有无化疗生存率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素分析，将新的T分期、N分期、临床分期纳入多因素分析，提示新的临床分期是独立预后因素。见表3。

3 讨论

同期放化疗是非手术食管癌患者的标准治疗手段，肿瘤治疗中，分期先行。目前询证医学指导下的治疗，无一例外。但现在食管癌国际分期，基于手术病理提出，不能用于非手术食管癌的分期。我国曾在2010年制定食管癌的非手术分期草案，临床上并没有得到推广，其中T分期的判断要求专业的影像学知识，N分期较为繁琐[2]。其后的临床研究T分期采用肿瘤体积分割，尽管不同T分期生存曲线分离明显，但不足之处在于肿瘤体积基于放疗计划系统TPS计算得出，可能不利于推广[3-5]。

目前文献[6-8]报道了多项食管癌预后的影响因素，肿瘤有无外侵犯是影响预后因素之一，并非独立预后因素。文献[9-11]报道转移淋巴结大于3cm是独立预后因素，肿瘤外侵犯与转移淋巴结大小/多少，也是最接近国际TNM分期理念的临床因素。本研究基于CT分期，借鉴头颈肿瘤影像分期方法，尝试整合上诉两项参数，转移淋巴结状态由以下两点决定：（1）转移淋巴结的;（2）转移淋巴结累及的区域淋巴结引流区个数[12]。例如更多的淋巴引流区受累预示远处转移风险高，更大淋巴结转移预示局部放疗的局部控制差，设计新的N分期，并通过生存分析发现新的N分期与生存曲线有良好的对照关系（字2=11.639，P=0.003）。新的T分期影像读片简单易学，只需要鉴别食管肿瘤周围脂肪间隙是否清晰即可，虽然差异无统计学意义（P>0.05），但生存曲线分离明显。基于胸部CT新的临床分期生存曲线分离明显，差异有统计学意义（字2=16.198，P=0.000），是总生存的独立预后因素。本研究的患者例数较少，需要更多的病例数量来验证新的方法，或者T分期可根据Toi的CT分期标准或核磁细化[13-14]，N分期根据纵隔转移淋巴结侵犯区数进一步细化。

老年人食管癌患者大多数不能耐受手术治疗，是非手术食管癌放疗的主要群体之一。放疗中根據患者的临床情况选择加用同期化疗可以提高老年食管癌的生存率[15-17]，化疗药物的选择通常根据患者的临床特征，常用单药化疗。本研究患者中位年龄78岁，1、2、3、4年总生存率分别是54%、34%、30%、28%，中位生存时间17.6个月。1、2年生存率与文献[15-18]报道相仿，但是3、4年生存率下降不明显，考虑与随访时间过短有关。研究中提示患者有无加用化疗并无改善生存，考虑为（1）化疗患者比例过低;（2）化疗疗程过少;（3）尽管剂量调整，可能双药联合化疗对于老年患者并不适宜。老年食管癌患者放射治疗效果欠佳。究其原因是老年食管癌患者临床情况复杂，难以开展一刀切的临床治疗模式，那么个体化的治疗显得更为重要。

目前食管癌非手术治疗的临床分期问题是临床工作中的难点，可尝试新的方法判断非手术食管癌患者的预后，头颈肿瘤中非手术分期方法值得借鉴，基于CT影像学表现，设计的预后判断方法有较好的生存预测，值得扩大样本量进一步研究。

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（收稿日期：2018-11-02） （本文编辑：田婧）