腹腔镜手术治疗腹主动脉区腹膜后肿瘤的临床体会

张 斌，马 飞，马 奇，姬社青，张 伟，陈小兵，花亚伟

(1.郑州大学附属肿瘤医院，河南省肿瘤医院，河南 郑州，450008；2.河南省人民医院)

腹膜后肿瘤的手术治疗以传统开放手术为主，近年随着腔镜技术的发展，陆续有腹腔镜手术治疗原发性腹膜后肿瘤的报道[1-3]。但由于腹膜后解剖结构复杂，手术难度较大，开展的术者较少，尤其腹膜后大血管周围的肿瘤。2016年7月至2017年7月我院应用腹腔镜技术成功施行腹主动脉区腹膜后肿瘤切除术8例，现回顾分析2015～2017年收治的32例腹主动脉区腹膜后肿瘤患者的临床资料，将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年7月收治的32例腹主动脉区腹膜后肿瘤患者，21～80岁，中位年龄50岁；其中8例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，24例行开放手术(开放组)，肿瘤均位于腹主动脉及下腔静脉区域。患者临床资料见表1。首发症状：腹部疼痛不适、腹胀、包块19例，腰背部疼痛不适6例，伴发高血压7例，无症状或尿频体检时由B超或CT偶然发现7例，其中肿瘤复发转移2例。腹腔镜手术典型病例见图1。

组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(cm)开放组111344.9±16.311.2±11.0腹腔镜组3551.4±18.76.1±1.9t值-0.0612.689P值0.6810.8070.111

图1 肿瘤CT图像

1.2 手术方法 腹腔镜组：采用全麻，患者取仰卧位，左或右倾，头适当抬高。气腹压力维持在12～14 mmHg。脐下为腹腔镜观察孔，根据肿瘤位置相应调整左、右侧腹壁切口，做3个5 mm操作孔、1个12 mm主操作孔。手术过程以病例一为例：肿瘤位于腹主动脉，下腔静脉前，肠系膜上动静脉右后，十二指肠下方。术中探查腹腔，发现肿瘤，轻柔推离肠管，显露肿块，游离结肠肝曲，将结肠牵向左下方(图2)，沿肿瘤包膜外由四周向基底部分离，分离肠系膜上血管与肿瘤(图3)，分离十二指肠与肿瘤，结扎肿瘤血管，分离下腔静脉与肿瘤(图4)，分离结扎肿瘤基底部血管(图5)，完整切除肿瘤，切除后创面见图6。处理进出肿瘤的血管时，较细血管可电灼或超声刀离断；较大的血管可用生物夹处理。切除的标本均置入标本袋内，拉出体外或适当扩大切口取出，腹腔留置硅胶管一根，切除标本送病理检查。腹腔镜组余7例患者肿瘤位置及手术方法见表2。开放组：采用全麻，患者取仰卧位，一般采用腹部正中切口。分离结肠，暴露腹膜后肿瘤，游离肿瘤与周围组织粘连，结扎肿瘤滋养血管。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料与计数资料分别采用t检验及Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术均获成功，无严重并发症发生。开放组与腹腔镜组术中出血量、切口长度差异有统计学意义。两组手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间差异无统计学意义。见表3。术后病理类型：畸胎瘤2例，平滑肌肉瘤1例，神经鞘瘤9例，异位嗜铬细胞瘤6例，节细胞神经瘤6例，精原细胞瘤2例，梭形细胞肿瘤4例，脂肪肉瘤2例。

3 讨 论

腹膜后肿瘤发病率低，腹主动脉区腹膜后肿瘤更少见，手术治疗难度大。其治疗多以开腹手术为主，手术完整切除是其主要治疗方法[4]。近年随着腔镜技术水平的提高及手术器械的改进，腹腔镜手术为部分腹膜后肿瘤的治疗提供了新的选择，但腹腔镜治疗腹主动脉区腹膜后肿瘤的报道甚少[5]。本研究中腹腔镜手术的成功可为腹主动脉区腹膜后肿瘤的治疗提供一定的理论依据。

表2 腹腔镜组余7例患者肿瘤位置及手术方法

患者肿瘤位置手术方法例2腹主动脉右侧,下腔静脉前方同例1例3腹主动脉左侧患者取平卧位,头高左倾,游离左半结肠牵向右侧腹,暴露肿瘤,沿腹主动脉分离腹主动脉与肿瘤、肿瘤与腹膜后的粘连,结扎肿瘤血管。余同例1。例4腹主动脉前方患者取平卧头高位,游离右半结肠横结肠牵向下腹,暴露肿瘤,余同例1。例5腹主动脉与下腔静脉之间患者取平卧头高右侧高位,游离结肠肝曲,将结肠牵向左下方,暴露肿瘤,分离肠系膜上血管与肿瘤、十二指肠与肿瘤、下腔静脉与肿瘤的粘连,最后分离肿瘤与腹主动脉的粘连,结扎肿瘤基底部血管,取标本同例1。例6腹主动脉左前方,胰腺体尾脾脏下方患者取平卧头高左侧高位,游离结肠脾区,将结肠牵向右下方,暴露肿瘤,分离脾脏胰腺与肿瘤、肿瘤与腹膜后的粘连,结扎滋养血管。取标本同例1。例7腹主动脉右前方,下腔静脉前方,门静脉左后方患者取平卧头高位,分离肝胃韧带,将肝左叶牵起,暴露肿瘤,沿肿瘤包膜外从四周向基底部分离,分离肿瘤与膈肌的粘连,结扎胃左血管。分离下腔静脉与肿瘤、门静脉与肿瘤的粘连。例8左髂总血管外侧患者取头低右侧低位,分离乙状结肠,将结肠牵向右上腹,分离肿瘤与左输尿管、左卵巢血管的粘连。

图2 游离结肠肝曲 图3 分离肠系膜上血管与肿瘤(→为肿瘤，↑为肠系 膜上血管)

图4 分离下腔静脉与肿瘤(→为肿瘤，←为下腔静脉前 图5 结扎肿瘤基底血管 壁界限)

图6 切除肿瘤后创面(↑为下腔静脉，←为十二指肠)

3.1 术前精准评估 术前完善的检查对于评估腹腔镜切除腹主动脉区腹膜后肿瘤的可行性及安全性具有非常重要的意义。通过影像学检查尤其CT检查[6]及CT三维成像技术[7]详细评估肿瘤位置、大小及与相邻脏器的关系，特别是其与邻近腹主动脉、下腔静脉、十二指肠、输尿管、肾脏等脏器之间有无间隙，肿瘤是否存在包膜，是否需行脏器联合切除。本组24例患者行开放手术，肿瘤较大，与周围组织界限致密，巨大肿瘤患者多为脂肪肉瘤。8例患者行腹腔镜手术，彩超、CT或MRI等提示肿瘤边界清楚，存在包膜，未侵犯周围重要血管及器官，考虑良性病变可能性大，可行腹腔镜手术切除。本研究提示巨大肿瘤及术后多次复发患者，尤其有联合脏器切除可能的患者更适合行开放手术。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后胃肠功能恢复时间(h)切口长度(cm)术后住院时间(d)开放组112.3±48.0195.0±154.258.9±14.921.3±5.85.9±1.0腹腔镜组106.3±48.451.3±33.643.0±11.85.9±1.73.6±0.5t值0.00717.8260.5755.7951.822P值0.935<0.0010.4540.0220.187

3.2 不同手术方式的优势 开放手术与腹腔镜手术治疗腹主动脉区腹膜后肿瘤各有优势：(1)开放手术切口大，多为20 cm，直视下分离，适合肿瘤较大，尤其与周围脏器粘连严重、多次复发的肿瘤患者。但开放手术创伤大，术后疼痛明显，粘连重，对胃肠功能恢复影响大。腹腔镜手术视肿瘤大小切口一般为3～8 cm，对腹腔内脏器干扰小，术后胃肠功能恢复快，切口小，疼痛轻，粘连轻，利于术后快速康复。本研究中，腹腔镜组术后第1天患者下床活动，胃肠功能于4 d内恢复，与开放手术相比，胃肠功能恢复时间及住院时间有缩短趋势。(2)腹腔镜放大的视觉效果使视野更清楚，对血管的解剖更加精细，能减少不必要的血管误损伤。本研究中无一例发生血管损伤，开放组较腹腔镜组出血更多，原因可能为开放手术患者肿瘤更大，粘连更重。(3)腹腔镜手术对存在腹腔转移无法切除的肿瘤可行探查活检，明确肿瘤性质，避免不必要的开腹。缺点是腹腔镜手术需要配合默契的团队及丰富的腔镜手术经验，需要在经验丰富的临床中心开展。本研究显示，肿瘤越大，手术难度相对增加，出血越多，手术时间延长；通过体检发现的患者肿瘤体积较小，应加强科普教育，提高居民健康体检意识，早期发现是提高临床肿瘤治疗效果的关键措施。

3.3 患者的选择 本组手术的成功初步证实开放手术与腹腔镜手术治疗腹主动脉区腹膜后肿瘤均是可行的。如果患者选择恰当，可降低手术难度。我们认为，良性、交界性质、低度恶性的腹主动脉区腹膜后肿瘤，且符合以下条件时可行腔镜手术：包膜完整，大小适中(最好≤7 cm)，与周围大血管、脏器无明显粘连。对于恶性肿瘤而言，由于其生物学行为、病理性质不尽相同，如果肿瘤包膜完整，影像学及术中所见无明显周围侵犯，亦可考虑行微创手术切除。其他则选择开放手术，尤其需行联合脏器切除的患者。也有学者[8]认为，肿瘤大小不影响腹腔镜手术。我们认为，如果肿瘤过大，需较大的切口取出标本，微创的意义有所下降。手术目的是患者的安全、疾病的治疗，不能为了微创而行“微创”手术。

3.4 腹腔镜手术的要点 术前充分的肠道准备、足量备血是非常重要的；术前充分论证，随时做好中转开腹的准备；分离与十二指肠的粘连一定要细致。腹膜后肿瘤血运丰富，术中出血较多，使用电钩、超声刀解剖时，我们遵循小刀慢行的原则，每刀严格止血，力争无血手术，这样才能界限清晰，防止误损伤；尤其分离下腔静脉时，更应仔细判断解剖位置，勿损伤血管，否则后果严重。一旦发生不能控制的大出血，立即纱布填压为中转开腹争取时间。有学者[9]认为，位于大血管周围的肿瘤，机器人辅助手术更具优势，可减少手颤动引起的误损伤，提高手术操作的精细程度[10]，但机器人手术的普遍开展尚需时日。

3.5 手术标本的取出 无瘤原则在腹腔镜手术中同样重要，术中应尽量保证肿瘤的完整切除，不残留肿瘤包膜、肿瘤组织，不分破肿瘤。我们采用自制无菌标本袋，将其剪口后置入腹腔，将标本置入后牵出切口，尽量不破坏肿瘤的完整性，避免切口种植。

综上所述，两种手术方式对腹主动脉区腹膜后肿瘤的治疗均是适合的。开放手术更适合肿瘤较大、需联合脏器切除的患者，但术中出血较多，创伤大。腹腔镜手术视野清晰，操作精确，可减轻创伤，更适合肿瘤较小且倾向良性的患者。