胃袖状切除复胖后再次胃袖状切除术

马颖璋，马驰野，陆 伟，朱江帆

(同济大学附属东方医院，上海，200123)

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)以技术简单、安全、有效、可保留胃肠道连续性等优点，目前已成为最常用的减重术式[1]。随着手术数量的增多，LSG术后体重下降不足或复胖者也逐渐增加。复胖与体重下降不足不仅影响减重效果，同时也是肥胖相关代谢疾病复发的危险因素[2]。因此，正确认识与处理复胖或体重下降不足具有重要意义。2016年6月至2018年1月我院为7例LSG术后复胖患者行修正性胃袖状切除术(revisional sleeve gastrectomy，ReSG)。同时为进一步提高手术效果，在ReSG的同时加行空回肠侧侧吻合或空回肠转流术。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年6月至2018年1月7例患者因LSG术后复胖来我院行ReSG，患者均为女性，中位年龄34(28，39)岁，均曾在我院接受首次LSG。其中4例附加空回肠侧侧吻合，3例附加空回肠转流。首次LSG前体重平均(85.0±7.5)kg，身体质量指数(body mass index，BMI)平均(32.4±2.9)kg/m2，术后进行为期2年的随访，最低BMI平均(22.4±1.7)kg/m2；24个月时，体重平均(71.3±3.9)kg，BMI升高为(27.2±2.3)kg/m2。ReSG前体重平均(72.1±3.8)kg，BMI平均(27.6±2.1)kg/m2。两次手术平均间隔45(40，48)个月。术前上消化道造影发现残留胃底(5例，100%)及胃体均匀扩张(2例，40.0%)。记录手术时间、住院时间及术中、术后并发症、死亡率。术后随访12个月，记录体重、BMI，以分析ReSG的手术效果，结果以均数±标准差或中位数的形式表达。

1.2 手术方法 ReSG：经脐部切开穿刺Trocar，建立气腹。在腹腔镜引导下分别于腹部两侧、剑突下穿刺Trocar。分离腹腔内粘连，暴露大弯侧原手术切割线。在胃后壁与胰腺表面间向胃近端游离至胃食管结合部，完整游离胃底。完成后置入36F口径校正管至幽门。根据组织厚度选择适合的钉仓，使用直线切割吻合器切除扩张的胃体及残留的胃底部。连续缝合胃切割线。空回肠侧侧吻合：提起大网膜及横结肠，寻至屈氏韧带，向下测量100 cm空肠，作标记。再向远端测量300 cm，与标记处空肠行侧侧吻合，关闭系膜裂孔。空回肠转流：将距屈氏韧带30 cm处空肠以直线切割吻合器离断，并自离断处向远端测量200 cm，将该处与空肠近断端行侧侧吻合，关闭系膜裂孔。

2 结 果

手术均在腹腔镜下完成，无术中并发症发生。中位手术时间125(110，150)min，中位住院时间8(7，9)d。无胃漏等严重并发症发生，无死亡病例。术后随访12个月，1、3、6、12个月平均体重分别为(68.1±3.2)kg、(63.4±3.4)kg、(60.7±2.9)kg、(58.4±3.2)kg；ReSG术后1、3、6、12个月BMI平均(26.0±1.7)kg/m2、(24.2±2.1)kg/m2、(23.2±2.0)kg/m2、(22.3±2.1)kg/m2；术后12个月较术前下降(5.2±1.3)kg/m2。1例附加空回肠侧侧吻合术的患者，术后6个月出现机械性肠梗阻，行粘连松解后痊愈。未出现严重维生素及微量元素缺乏等其他远期并发症。手术前后BMI见图1。

3 讨 论

据报道，LSG术后2年复胖发生率为5.7%[3]。有学者将患者LSG术后达到最低体重后升高10 kg作为复胖的标志[4]。研究显示，复胖通常在术后3～6年出现[5]，与残胃扩张、饮食依从性差、心理及精神异常、缺乏随访有关。

术后残胃扩张可分为原发性与继发性扩张[6]。原发性扩张指初次手术中未能充分切除胃体后部、胃底部导致的扩张，多见于术者处于学习曲线早期或患者为困难病例时。本组患者首次手术均于学习曲线早期进行，游离不足导致胃底有残留。如患者伴有食道裂孔疝，胃底通过膈肌进入胸腔而术中未能发现，也可导致胃底残留。继发性扩张指残胃均匀扩张，容积超过250 mL，常见于随访过程中。Yehoshua等[7]发现残胃内压力远高于正常胃，推测残胃高压是引起残胃扩张的重要因素。术中使用过粗的校正管或未靠近校正管切割导致残胃容量过大，容易发生继发性扩张，导致复胖或体重下降不足。Weiner等[8]按不同的残胃容量为3组患者施行LSG并随访5年，结果显示，初始残胃直径较大的患者更容易出现术后残胃扩张，导致复胖。

图1 LSG前、LSG术后最低BMI及ReSG术前、术后 12个月BMI

目前，修正手术的指征尚未统一。据调查[9]，有90%的医师报告再次手术通常在患者的要求下进行，仅31%的医师将固定的BMI值作为再手术的指征。有学者推荐对复胖、减重不足(术后18个月%EWL<50%)及通过最大剂量质子泵抑制剂治疗后仍有胸痛、食管炎的顽固性胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)患者进行再手术[6]。LSG术后再手术的方式目前多取决于术者偏好、习惯，而非确切证据[10]，主要有ReSG、Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)、胆胰分流-十二指肠转位术、单吻合口十二指肠回肠旁路术等。Noel等[6]建议，如钡餐检查提示残胃上部扩张或有未切除的胃底，CT残胃容量测定超过250 mL，可考虑行ReSG。如容量<250 mL，同时伴有GERD，应考虑行RYGB。也有学者建议,如钡餐显示残胃扩张横径超过4 cm则需考虑ReSG[11]。

ReSG手术效果确切。文献报道，LSG与ReSG的减重效果及对代谢综合征的缓解效果无明显差异[12]。Cheung等[10]对11项相关研究进行系统回顾，认为LSG失败的病例再行ReSG或RYGB均能取得良好的手术效果，其中ReSG组术后2年平均%EWL可达44%。为获得更好的手术效果，本组病例在ReSG的基础上加行空回肠侧侧吻合或空回肠转流。ReSG减少胃容积，使ghrelin分泌减少，食欲受到抑制，胰岛素敏感性得到恢复；小肠转流一方面限制了食物的吸收，另一方面，根据“后肠学说”，刺激后肠L细胞分泌胰高血糖素样肽-1、酪酪肽，起到改善代谢的作用[13]。在多种机制的共同作用下可达到较单纯ReSG更好的手术效果[14]。本组病例ReSG术后12个月，平均BMI较术前下降5.2 kg/m2，与文献报道一致。

ReSG的并发症发生率报道不一。Rebibo等[12]对15例患者行ReSG，其中20%出现并发症，2例发生胃漏，1例死亡。Silecchia等[15]报道了19例，并发症发生率为26.3%，胃漏发生率为10.5%。但Noel等[6]报道的36例ReSG中无一例发生并发症。ReSG需要更高的手术技术，应由比较熟练的医师进行操作，以避免并发症或降低并发症的严重程度。术中应仔细分离粘连以辨识解剖结构。由于初次手术的影响，部分胃壁可能增厚，此时应选择钉脚较高的钉仓。切割完成后仔细检查切缘，仔细止血，不牢靠处应予以加固。避免在致密的瘢痕组织上进行切割操作。

ReSG技术要求低、不改变胃肠道的连续性、较少出现倾倒综合征及维生素、微量元素的缺乏。因此对于残胃扩张引起的复胖，ReSG是安全、有效的处理手段。但残胃无明显扩张仍复胖者，则应考虑行限制吸收型手术。对于LSG术后症状顽固的GERD患者，通常应改行RYGB[16]，但也有学者通过行ReSG，在切除残胃扩张部分的同时进行食管裂孔疝修补，使GERD症状完全缓解，并改善了减重效果[15]。本研究中1例患者术前伴有显著的烧心、反流症状，行ReSG及食管裂孔疝修补术后症状消失。研究显示，复胖的患者再行减重手术后，复发的概率仍较普通患者高[17]；其饮食结构、规范性及运动习惯均不如首次行LSG的患者[18]。因此，术后应予以营养、心理方面的指导，对患者的饮食、生活方式、心理问题进行有效干预，避免再次复发。