声触诊组织成像定量技术诊断三阴性乳腺癌

黄佩佩 张 翔 朱张茜 陈 斌

三阴乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)是乳腺癌病理亚型中预后较差的一类，具有病理分化程度低、生物行为侵袭性强和转移率高的特点，且对内分泌和靶向药物治疗无效，是临床上治疗相对困难的一类恶性肿瘤[1]。通过影像学检查早期发现病灶从而早期治疗对TNBC患者至关重要[2]。当前的常规二维超声主要通过形态学特征判断肿瘤性质，具有一定局限性[3]。而EI虽然能够通过反映病变的弹性硬度预测肿瘤的恶性程度，但只能定性诊断，易出现假阳性结果[4]。因此寻求更加准确、全面、灵敏的超声检查技术是早期预测TNBC的关键所在。研究发现，VTIQ作为一种新诞生的剪切波速度成像技术，可以客观化的定量反映病灶区域的弹性硬度，更加有效的预测乳腺肿瘤的良恶性，但目前尚未得到广泛推广[5]。为此，笔者对217例(共255个肿块)乳腺肿物患者进行了一项横断面研究，现报道如下。

材料与方法

1.一般资料:选择2017年1月～2018年6月间于笔者医院就诊的乳腺肿物患者，纳入标准：①乳腺单发实性占位性病变；②超声检查后均于笔者医院行肿物穿刺活检或手术切除，并送病理组织学检查；③新发病变，未行前期治疗。排除标准：①乳腺囊性及弥漫性病变；②患者依从性差，未遵医嘱完成全部超声检查和(或)病理检查；③病情进展快，患者身体素质差。共纳入患者217例(共255个肿块)，均为女性，患者年龄35～75岁，平均年龄55.35±3.25岁，肿物长径0.6～8.6cm，平均长径3.36±1.23cm。

2.检查方法：采用德国 Siemens Acuson S3000 型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头9L4，频率(4～9)MHz，联合声辐射力脉冲弹性成像软件。受检者仰卧状态，伸展双臂，暴露患侧乳房及腋窝区域，行常规超声检查，记录超声表现及结果。患者屏气，切换至EI模式，行EI检查，获取合适的弹性成像图。获取病灶最大切面进入VTIQ模式，在质量模式最佳状态下选取质量良好区域，转换至速度模式，同一病灶区域重复5次检测，每次检测在病灶区域获取均匀分布的6个取样区域，测量剪切波速度(shear wave velocity,SWV)相关指标，取5次检测的平均值。

3.评价指标:常规超声结果参照乳腺影像学报告及数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，其中3类为倾向良性病变，4A类为低度可疑恶性，4B类为中度可疑恶性，4C类为高度可疑恶性，5类为高度倾向恶性[6]。4A类及以下级别倾向良性，4B类及以上级别倾向恶性。EI结果参照改良5分法，1～5分表示病变区域硬度依次增加，1～3分倾向良性，4～5分倾向恶性[7]。VITQ选取常用SWV指标，包括SWV最大值、SWV最小值和SWV平均值。以病理诊断作为金标准，分析不同病理性质乳腺肿瘤患者3类超声技术指标的差异，并比较不同指标预测TNBC的诊断效能(包括诊断准确率、敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值等)，其中BI-RADS的1～5类分别用1～5数值代替进行分析。准确率(%)=诊断符合人数/总例数×100%，敏感度(%)=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%，特异性(%)=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%，阳性预测值(%)=真阳性人数/(真阳性人数+假阳性人数)×100%，阴性预测值(%)=真阴性人数/(真阴性人数+假阴性人数)×100%。

结 果

1.常规二维超声、EI弹性成像及VTIQ的典型成像:图1为1例三阴性乳腺癌的常规二维超声、EI弹性成像及VTIQ质量及速度模式图。

图1 三阴性乳腺癌的常规二维超声、EI弹性成像及VTIQ质量及速度模式图A.常规二维超声：肿块形态规则，边缘光整，内未见明显强回声，后方回声未见明显衰减；B.常规二维超声CDFI示：肿块内部血流信号不丰富，周边可见少许血流信号；C.EI弹性成像示：肿块以红色为主，内部见少许绿色，呈红绿相间，弹性评分3分； D.VTIQ质量模式图：以均匀的绿色为主，表示成像质量佳； E.VTIQ速度模式图：肿块内部测量6个点，获取肿块内部SWV最大值、最小值及平均值

2.不同病理性质乳腺肿块患者常规二维超声、EI及VTIQ检查结果比较:根据病理检查结果，共检出良性病变140个，非TNBC 90个，TNBC 25个。常规超声结果提示，TNBC的BI-RADS量化分值显著高于乳腺良性病变和非TNBC(F=-11.241，P=0.000)；EI结果提示，TNBC的改良5分法分值显著高于乳腺良性病变和非TNBC(F=-10.627，P=0.000)；VTIQ结果提示，TNBC的SWV最大值、最小值及平均值显著高于乳腺良性病变和非TNBC(F=-18.439、-12.080、-9.873，P=0.000)，差异有统计学意义，详见表1。

表1 不同病理性质乳腺肿块患者常规超声、EI及VTIQ检查结果比较

与良性病变比较，*P<0.05；与非TNBC比较，#P<0.05

3.常规超声、EI及VTIQ预测三阴性乳腺癌的ROC曲线:SWV最大值(AUC=0.922)、SWV最小值(AUC=0.938)和SWV平均值(AUC=0.931)在预测TNBC中的AUC显著高于EI(AUC=0.906)和常规超声(AUC=0.815，Z=4.300、3.888;4.000、3.829;4.034、3.845;P均=0.000)，其中，SWV最大值、SWV最小值和SWV平均值的最佳截点分别为5.131、3.562和4.279m/s，详见图2、表2。

4.常规超声、EI及VTIQ预测三阴性乳腺癌的诊断效能:应用ROC曲线所得出的最佳截点，SWV最大值、SWV最小值和SWV平均值在预测三阴性乳腺癌时的诊断准确率(93.28%、92.63%、93.58%)、敏感度(92.13%、91.17%、93.33%)、特异性(91.35%、93.44%、91.27%)、阳性预测值(92.65%、91.61%、90.92%)及阴性预测值(96.16%、93.15%、94.12%)均明显高于EI和常规超声，详见表3。

图2 常规超声、EI及VTIQ预测三阴性乳腺癌的ROC曲线

表2 常规超声、EI及VTIQ预测三阴性乳腺癌的AUC及比较

指标截点值AUC标准误差95% CISWV最大值5.1310.9220.0490.810～0.979SWV最小值3.5620.9380.0370.831～0.986SWV平均值4.2790.9310.0350.823～0.983EI40.9060.0330.789～0.970常规超声30.8150.0550.680～0.911

表3 常规超声、EI及VTIQ预测三阴性乳腺癌的诊断效能 (%)

与常规超声比较，*P<0.05；与EI比较，#P<0.05

讨 论

随着影像学的发展，通过超声诊断预测乳腺肿瘤性质已经不单局限于常规二维超声[8]。近年来，超声弹性成像技术在乳腺肿瘤的诊断中被逐渐推广[9]。该技术主要通过判断病灶区域的组织弹性硬度来反映肿物的组织学改变，获取其生物学行为特点[10]。目前应用比较广泛的是EI技术，但该技术是一种定性及半定量的成像技术，在准确性和可重复性上都有一定的局限性[11]。而新出现的VTIQ技术主要通过SWV指标定量反应病灶区域的绝对弹性硬度，客观性更强，准确性更高[12]。

本研究通过对255个乳腺肿物进行横断面研究，结果显示，TNBC的常规超声BI-RADS量化分值和EI改良5分法分值均显著高于乳腺良性病变和非TNBC乳腺癌。VTIQ结果显示，TNBC的SWV最大值、最小值及平均值显著高于乳腺良性病变和非TNBC，提示SWV值可以反映乳腺肿瘤的良恶性，其值随着乳腺肿瘤恶性程度增高而增大。VTIQ的应用原理为，随着乳腺肿瘤恶性程度越高，肿瘤间质浸润能力越强，肿瘤间质纤维结缔组织增生反应越强，所体现出来的肿瘤大体硬度越高，脆性越大[13,14]。VTIQ通过探头发出的超声波产生推力，接触并压迫肿瘤组织，通过声波触诊感受病灶组织的硬度，同时组织在超声波推力作用下发生细微的横向移位，该移位信息(距离、时间、强度等)被探测器接收，并定量反映出SWV值，实现对病灶组织硬度的直接反馈[15]。因此通过VTIQ的不同SWV指标可以评估肿瘤的硬度，预测肿瘤的恶性程度。这与Lanculescu等[16]对110例乳腺癌患者的研究结论是一致的。

ROC曲线显示，SWV最大值、SWV最小值和SWV平均值在预测TNBC中的AUC显著高于EI和常规超声，根据约登指数计算出的最佳截点(SWV最大值≥5.131m/s，SWV最小值≥3.562m/s和SWV平均值≥4.279m/s)，VTIQ在预测三阴性乳腺癌时的诊断准确率、敏感度、特异性、阳性预测值及阴性预测值均明显高于EI和常规超声，提示VTIQ在预测TNBC中具有较高诊断价值，与王颖等[17]和周玮珺等[18]分别对149例和190例乳腺癌患者的研究结论相似。分析原因，常规超声的主要判断依据为肿瘤的形态学特点，但很多肿块良性病变(如硬化性腺病、浆细胞乳腺炎、术后瘢痕组织等)的形态学与恶性肿瘤类似，很难区分，导致误诊率增加[19]。EI虽然反应了病灶组织的弹性和硬度，但取样范围窄，可重复性差，且某些成分复杂的良性病变也可以表现为较硬的质地，与恶性病变重叠，造成假阳性或假阴性判断[20]。而VTIQ同时具有定性和定量诊断的特点，可以瞬间获取速度、质量、位移和时间4种模式图，具备更高的分辨率和敏感度，保证定量结果精细准确[21]。同时，TNBC由于恶性程度极高，硬度较常规乳腺癌更高，需要更高范围的SWV值，而VTIQ取样框大小可缩小到1mm×1mm,可做到“点式”成像，同时在同一成像区域可以多点多次测量，量程范围更大(0.5～10.0m/s)。避免遗漏超出SWV检测范围的硬度过高的病灶[22]。

综上所述，VTIQ技术在预测TNBC中具有较高的诊断价值，其中SWV最大值≥5.131m/s，SWV最小值≥3.562m/s和SWV平均值≥4.279m/s可作为预测TNBC的参考指标。