支气管镜联合肺泡灌洗液在反复喘息患儿中诊断价值研究

(安徽省儿童医院呼吸二科，安徽 合肥，230000)

婴幼儿由于气道相对狭窄，因而临床上极易出现儿童喘息现象。但是由于喘息的病因复杂，无特异性的临床表现，在临床诊断中常容易出现误诊[1]。随着支气管镜检查技术的发展，其也已成为呼吸系统相关疾病的诊断和介入治疗等过程中不可或缺的重要工具[1]。支气管肺泡灌洗(Broncho Alveolar Lavage,BAL)是将支气管镜嵌入到肺部支气管，反复用生理盐水灌洗、并将灌洗液进行回收的一项技术。对其回收液可以通过细胞生物学、免疫学及生物化学等多种手段检测分析，其检测结果对于诊断肺部疾病的发病机制、评价疗效预后等具有重要参考意义[2]。儿童反复咳喘会严重影响会他们的生长发育，因此革新传统的检测方式，早发现早治疗，避免喘息对儿童日后的生长发育产生更大的影响[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月至2017年7月在本院呼吸科收录的反复喘息的住院患儿343例。其中男186例，女157例，年龄<1岁37例，1～3岁175例，>3～6岁75例，>6岁56例。经伦理委员会批准，所有患儿家属均知情同意并签订知情同意书。入选标准：(1)病例组中儿童均有3次或以上喘息发作，儿童确诊支气管哮喘，支气管哮喘的诊断标准参考中国2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，由儿科专科医师进行临床诊断；(2)对照组根据性别、年龄及民族与病例组匹配的原则，随机选择无喘息发作及无支气管哮喘的儿童。排除标准：(1)病例组中儿童需排除先天性心脏病、气道异物、支气管肺发育不良等可引起喘息的其他疾病。(2)对照组无喘息病史且排除相关疾病，若在询问过程中出现疑似哮喘的可能性，应予以排除。

1.2 方法

1.2.1 支气管镜联合肺泡灌洗液治疗 收集所有患儿的临床资料，统计并分析患儿支气管镜检查及肺泡灌洗液培养的结果。患儿仰卧，在检查时进行局部麻醉。当插入支气管镜后，须依次观察患儿的声门、气管、隆突、各叶支气管等，按需进行支气管肺泡灌洗等检查及治疗。

1.2.2 检测CMV-DNA 取洁净的尿液约1 mL，将其放置于灭菌离心管中，以3 000 r/min离心10 min，弃上清，取沉渣，并加入50 μL的Buffer，离心5 min后取上清液进行RT-PCR。具体操作说明见CMV-DNA检测试剂盒(广州达安基因诊断有限公司)。实验结果经电脑分析计算后，以用基因拷贝数/mL的形式表示(超过500拷贝数/mL即为阳性)。

1.2.3 支原体检测

(1)支原体培养:用灭菌棉签取样，接种于2 mL支原体培养基，37 ℃培养3～5天。

(2)DNA抽提:按试剂盒说明书进行，于-20 ℃贮存备用。

(3)PCR扩增:94 ℃预变性5 min，94 ℃变性45 s，56 ℃退火45 s，72 ℃延伸1 min，共计30个循环;72 ℃延伸10 min。PCR产物于1.2%琼脂糖凝胶电泳,紫外灯下观察结果。

1.3 统计与分析

2 结 果

2.1 支气管镜检查结果

以咳喘为主要表现的住院患儿中支气管镜下大部分表现为支气管内膜炎，其次依次为支气管异物、气管支气管狭窄软化，心脏血管发育异常等，具体数据见表1。

表1 不同年龄组反复喘息患儿纤维支气管镜下表现 (例)

其他支气管镜检查结果显示，支气管异物228例(66.5%)；支气管狭窄、软化53例(15.5%)；心脏血管发育异常45例(13.1%)；其他情况为17例(4.9%)。

2.2 肺泡灌洗液培养及支原体检测

2.2.1 肺泡灌洗液培养结果 对本研究中反复喘息的患儿进行肺泡灌洗，留取灌洗液标本进行培养。标本检出致病菌158株，阳性率(70.5%)，其中革兰阴性菌111株(占阳性标本的70.3%)，革兰阳性菌41株，真菌6株。排名前五位致病菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、产气肠杆菌、铜绿假单胞菌见表2。

表2 肺泡灌洗液培养病原菌分布

2.2.2 肺泡灌洗液支原体及CMV-DNA检测结果

肺炎支原体感染引起的呼吸道和肺部的急性炎症，其患病率占小儿肺炎病例的10%～30%[4]。临床上对于支原体的实验室诊断最常用的是MP-DNA检测。将本研究中所有患者根据年龄分为2组：一岁以上患者组(A组)和一岁以下患者组(B组)。A组患者进行MP-DNA检测，B组患者进行MP-DNA和CMV-DNA联合检测。具体结果见表3。

表3 检测方式对于儿童反复喘息检测的阳性率影响 (%)

3 讨 论

喘息是气体通过狭窄的呼吸道时，伴随呼气过程而产生的一种高调的声音，是临床中较为常见的儿童呼吸道症状。此外，并非所有婴幼儿出现的反复喘息均为哮喘[5]。因此，我们更应该积极寻找合适的诊断技术，以确定引起儿童反复喘息的原因，进而确定合理治疗方案。

儿童的呼吸道管径小，咳嗽力量弱，因而在感染性疾病和哮喘性疾病时呼吸道黏膜充血水肿，易在气道形成黏液栓子，造成呼吸阻塞[6-7]。同时，儿童免疫系统发育的不够完善，极易出现呼吸道感染等。当采用抗生素治疗一些呼吸道感染与感染后喘息时，由于用药不当或耐药菌株的产生极易造成病程迁延[7]。

支气管镜除可以清除痰液、改善通气、纠正缺氧外，还可以获取深部标本，进而为查找病原，提高肺部感染病原诊断的敏感性，有效地指导临床治疗提供重要支撑[8-10]。临床上我们发现：支气管镜检测仅能揭示出反复喘息患儿存在气道内膜炎性变化，进一步的病因则需要病原学培养的结果[11]。通过肺泡灌洗液支原体培养，我们可以进一步确定患儿的感染状态，以便于对症下药[12-13]。

巨细胞病毒先天性感染是导致儿童神经残疾的主要原因[14]。实验室检查时巨细胞感染的主要诊断方法是RT-PCR，它可以快速检测CMA-DNA，提高检测的灵敏度，同时还可以建立扩增曲线和测定凹值，为快速而精确诊断提供理论支撑[12,14]。

本研究发现，支气管镜联合肺泡灌洗液支原体及CMV-DNA检测的检测阳性率为77.1%，与两种方法单独检测比较差异具有统计学意义(P<0.05)，提示两种检测方法联合检测儿童反复喘息具有重要的诊断价值，对临床治疗具有重要的意义。

综上所述，早期诊断对儿童反复喘息具有重要意义，支气管镜联合肺泡灌洗液支原体及CMV-DNA检测能显著提高儿童反复喘息的诊断精确率，值得临床推广。