援土固胎汤联合黄体酮注射液对早期妊娠先兆流产患者的临床疗效

陈 晨, 李嘉锌

(平顶山学院医学院,河南 平顶山467000)

早期妊娠先兆流产属中医“胎漏” “胎动不安” “妊娠腹痛” 等范畴,是指妇女妊娠12 周之前出现以阴道少量出血、伴有小腹疼痛或腰酸胀痛等为主要临床表现的疾病［1］,病因包括胚胎因素、父亲因素、母体因素、环境因素［2］,以母体因素为主,包括女性内分泌功能异常、生殖器官异常、不良习惯、强烈应激、血栓前状态等方面［3］。

目前,西医治疗早期妊娠先兆流产以支持黄体功能为主要思路；中医认为,其主要病机为胎元不固、冲任损伤,胎动不安、胎漏既有单一病机,又有经络、脏腑、气血同病,乃虚实错杂的复合机制所致,临床辨证时需动态观察病机变化及兼夹［4］,而且Bcl-2 蛋白表达下调、Bax 蛋白表达上调可能是早期妊娠先兆流产的机制之一［5］。本研究探讨援土固胎汤联合黄体酮注射液对早期妊娠先兆流产患者的临床疗效,以期中西医结合治疗该疾病提供借鉴和思路,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016 年4 月—2018 年5 月于平顶山学院附属医院就诊的234 例早期妊娠先兆流产患者,按照随机数字表法分为援土固胎汤组 (78例)、黄体酮注射液组 (78 例) 与联合组 (78例)。各组患者在年龄、病程、孕次等方面比较无显著差异(P＞0.05),具有可比性,见表1。

表1 3 组患者一般资料比较，n=78）Tab.1 Comparison of general data among the three groupsn=78）

表1 3 组患者一般资料比较，n=78）Tab.1 Comparison of general data among the three groupsn=78）

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1.2 诊断标准

1.2.1 西医 参照《妇产科学》［6］。①症状,阴道少量流血,常为暗红色,或有血性白带,时有阵发性轻度下腹痛或腰背痛；②体征,妇科检查宫颈口未扩张,胎膜未破,子宫体大小与孕周数相符；③尿妊娠试验呈阳性,B 超证实为宫内早孕,胚胎发育正常,符合孕6～8 周；④生殖激素指标检验,雌二醇(E2)、孕酮(P)、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 水平与孕周数相符。

1.2.2 中医 参照《妇产科学》 《中药新药临床指导原则》［7-8］相关内容拟定。①肾虚证,主症为阴道少量出血,色淡暗,质薄,小腹坠痛,腰酸痛,两膝酸软,而次证为头晕耳鸣,夜尿频多,或曾屡有堕胎,舌质淡,苔白,脉沉细略滑；②气血虚弱证,主症为阴道少量出血,色淡红,质清稀,小腹坠痛或伴腰酸痛,神疲肢倦,而次证为心悸气短,面色无华或萎黄,舌质淡,苔薄白,脉细缓略滑。上述2 个证型的主症必须同时具备,次证不必全部具备,结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合早期妊娠先兆流产的西医诊断标准；②符合肾虚证兼气血虚弱证的中医辨证标准；③无放射线、化学物质接触史及自身免疫性疾病,生殖道无畸形无炎症；④本研究取得平顶山学院附属医院医学伦理委员会批准(批号A-03),患者及家属知情,愿意随访,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①不符合早期妊娠先兆流产的西医诊断标准和肾虚证兼气血虚弱证的中医辨证标准；②生殖器官异常或感染；②有心血管、神经、消化系统等疾病；③近3 个月内服用本研究以外的其他药物(中药、西药不限)；④对本研究使用的药物过敏。

1.5 病例脱落及试验终止标准 ①依从性差,未按规定服药,或资料不全造成疗效难以判断；②误服妊娠禁忌药物,接触有毒有害或放射性物质；③自行退出,或联系不到本人而无法配合随诊；④妇科检查确诊为胚胎停育或有重大不良反应,难以继续参与研究；⑤出现药物过敏等不良反应,不适合继续进行研究。

1.6 给药

1.6.1 援土固胎汤组 给予援土固胎汤,组方人参30 g、白术60 g(土炒)、山药30 g(炒)、肉桂6 g(去粗,研)、制附子1.5 g、续断9 g、杜仲9 g(炒黑)、山茱萸30 g(蒸,去核)、枸杞9 g、菟丝子9 g、(酒炒) 砂仁3 粒、炙甘草3 g,药材饮片均来自平顶山学院附属医院中药房,以煎药机统一煎煮,每剂煎煮2 次,混合药液至400 mL,分早、晚饭后温服,200 mL/次,连续给药至孕12 周。

1.6.2 黄体酮注射液组 给予黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H33020828,1 mL ∶10 mg),肌肉注射,20 mg/次,1 次/d,连续给药至孕12 周。

1.6.3 联合组 同时给予援土固胎汤和黄体酮注射液, 用法和用量与 “1.6.1” 和 “1.6.2” 项一致。

1.6.4 注意事项 各组患者在受试期间停用其他拮抗或协同药物,如果有不良反应出现,可根据病情决定是否终止观察；如果出现早期妊娠先兆流产加重,可根据情况决定是否采取其他相应治疗措施。

1.7 指标检测

1.7.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》［8］,对患者肾虚证兼气血虚弱证进行评分,每项0 ～10 分,分值越高,表示症状越严重,治疗前、后各评价1 次。

1.7.2 血清E2、P、β-HCG 水平 化学发光法检测E2、P、β-HCG 水平,相应试剂盒购自南京建成生物科技有限公司, 批号分别为201712053、201803026、201803089,治疗前后各检测1 次。

1.7.3 血清Bcl-2、Bax 蛋白表达及Bcl-2/Bax 治疗前、后清晨患者静脉取血各5 mL,冷冻离心取血清,利用流式细胞仪,通过散射比浊法检测Bcl-2、Bax 蛋白表达,计算Bcl-2/Bax。

1.7.4 安全性评价 治疗前、后对患者胃肠反应(腹痛、腹泻、呕吐、恶心等)、血清谷氨酸草酰乙酸氨基转移酶(GOT)、肝损伤情况、药物过敏反应、血小板(PLT) 等影响用药安全性的项目进行检测,记录治疗期间不良事件,与药物相关性进行分析。

1.8 疗效评价标准

1.8.1 综合疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》［8］及Mustafa 等［9］报道。(1) 痊愈,治疗5 d后阴道流血停止,腹部疼痛或坠痛、腰酸胀痛、两膝酸软症状消失,B 超显示胎儿存活,妊娠囊及子宫大小、 胚胎发育情况均与怀孕周数相符,E2、P、β-HCG 水平与孕周数相符,中医证候评分减少≥90%,孕12 周时胎儿各项发育指标良好；(2) 显效,治疗7 d 后阴道流血停止,腹部疼痛或坠痛、腰酸胀痛、两膝酸软症状明显缓解,B 超显示胎儿存活,妊娠囊及子宫大小、胚胎发育情况均与怀孕周数相符,E2、P、β-HCG 水平与孕周数相符,中医证候评分减少≥70%且＜90%,孕12 周时胎儿的各项发育指标良好； (3) 有效,治疗10 d后阴道流血停止,腹部疼痛或坠痛、腰酸胀痛、两膝酸软症状有所缓解,B 超显示胎儿存活,妊娠囊及子宫大小、胚胎发育情况基本与正常怀孕周数符合或略小,E2、P、β-HCG 水平与孕周数相符或略有下降, 中医证候评分减少≥30%且＜70%；(4) 无效,治疗10 d 后阴道流血状况未改善甚至加重,腹部疼痛或坠痛、腰酸胀痛、两膝酸软症状未减轻,甚至有加重趋势,B 超显示胎儿存活,妊娠囊及子宫大小、胚胎发育情况基本与正常怀孕周数符合或小于正常的怀孕周数,E2、P、β-HCG 水平与孕周数相比有所下降,有胚胎停育或胚胎发育不良的情况,甚至流产,中医证候评分减少＜30%。

1.8.2 中医证候疗效 参照中医临床症状缓解程度及中医肾虚证兼气血虚弱证疗效指数,公式为疗效指数＝ ［ (治疗前中医证候评分-治疗后中医证候评分) /治疗前中医证候评分］ ×100%。(1) 痊愈,临床疗效指数≥90%； (2) 显效,临床疗效指数≥70%且＜90%； (3) 有效,临床疗效指数≥30%且＜70%；(4) 无效,临床疗效指数＜30%。

1.9 统计学分析 通过SPSS 19.0 软件进行处理,计量资料以表示,组内、组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示,组内、组间比较采用Chisquare 检测。 P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例脱落及试验终止 各组患者在治疗过程中有不同程度的病例脱落及试验中止病例发生,妇科检查确诊为胚胎停育或有重大不良反应、药物过敏等难以继续参与试验的患者纳入不良反应数据。剔除因脱落或试验中止而导致数据不全的患者,最终分别计为援土固胎汤组75 例,黄体酮注射液组73 例,联合组76 例。

2.2 临床疗效 表2 显示,与援土固胎汤组、黄体酮注射液组相较,联合组总有效率显著提高(P＜0.05)。

表2 3 组临床疗效比较［例（%） ］Tab.2 Comparison of clinical efficacy among the three groups［case（%） ］

2.3 中医证候评分 表3 显示,治疗后3 组中医证候评分显著下降(P＜0.05,P＜0.01),以联合组更明显(P＜0.05)。

表3 3 组中医证候评分比较Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores among the three groups

表3 3 组中医证候评分比较Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores among the three groups

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05,**P＜0.01；与黄体酮注射液组治疗后比较,＃P＜0.05；与援土固胎汤组治疗后比较,△P＜0.05

组别 时间 例数/例 主症肾虚证/分次症 主症气 血虚弱证/分次证 中医证候评分/分援土固胎汤组 治疗前 75 14.65±1.96 14.86±2.01 13.57±1.68 10.24±1.23 53.32±6.88治疗后 75 8.52±0.78* 9.23±1.77* 8.94±1.45* 6.86±0.97* 33.55±4.97*黄体酮注射液组 治疗前 73 14.47±1.91 14.79±2.12 13.39±1.62 10.31±1.36 52.96±7.01治疗后 73 8.37±0.84* 9.04±1.83* 8.96±1.53* 6.88±1.01* 33.25±5.21*联合组 治疗前 76 14.71±2.12 14.91±2.04 13.60±1.75 10.53±1.47 53.75±7.38治疗后 76 4.54±0.43**＃△ 5.63±0.78**＃△ 4.55±0.52**＃△ 4.67±0.63**＃△ 19.39±2.36**＃△

2.4 中医证候疗效比较 表4 显示,与援土固胎汤组、黄体酮注射液组比较,联合组中医证候疗效显著提高(P＜0.05)。

表4 3 组中医证候疗效比较［例（%） ］Tab.4 Comparison of TCM syndrome efficacy among the three groups［case（%） ］

2.5 E2、P、β-HCG 水平 表5 显示,治疗后3组E2、P、β-HCG 水平显著升高 (P ＜0.05,P ＜0.01),以联合组更明显(P＜0.05)。

表5 3 组E2、P、β-HCG 水平比较Tab.5 Comparison of E2，P and β-HCG levels among the three groups

表5 3 组E2、P、β-HCG 水平比较Tab.5 Comparison of E2，P and β-HCG levels among the three groups

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05,**P＜0.01；与黄体酮注射液组治疗后比较,＃P＜0.05；与援土固胎汤组治疗后比较,△P＜0.05

组别 时间 例数/例 E2/(ng·L-1) P/(nmol·L-1) β-HCG/(kU·L-1)援土固胎汤组 治疗前 75 952.37±53.69 42.47±5.84 54.89±7.64治疗后 75 2 106.58±90.14** 64.13±6.97* 148.16±27.53**黄体酮注射液组 治疗前 73 947.61±57.31 41.86±5.93 55.36±7.28治疗后 73 2 101.36±92.53** 63.92±7.17* 145.69±28.15**联合组 治疗前 76 956.33±61.24 42.98±6.09 55.88±7.61治疗后 76 2 755.43±96.49**＃△ 88.54±8.37**＃△ 181.36±30.62**＃△

2.6 Bcl-2、Bax 蛋白表达及Bcl-2/Bax 表6 显示,治疗后3 组Bcl-2 蛋白表达、Bcl-2/Bax 显著升高(P＜0.05,P ＜0.01),Bax 蛋白表达显著降低(P ＜0.05, P ＜0.01), 以 联 合 组 更 明 显 (P ＜0.05)。

表6 3 组Bcl-2、Bax 蛋白表达及Bcl-2/BaxTab.6 Comparison of Bcl-2，Bax protein expressions and Bcl-2/Bax among the three groups

表6 3 组Bcl-2、Bax 蛋白表达及Bcl-2/BaxTab.6 Comparison of Bcl-2，Bax protein expressions and Bcl-2/Bax among the three groups

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05,**P＜0.01；与黄体酮注射液组治疗后比较,＃P＜0.05；与援土固胎汤组治疗后比较,△P＜0.05

组别 时间 例数/例 Bcl-2 Bax Bcl-2/Bax援土固胎汤组 治疗前 75 0.055±0.007 0.614±0.043 0.089±0.015治疗后 75 0.516±0.048** 0.447±0.042* 1.154±0.057**黄体酮注射液组 治疗前 73 0.053±0.006 0.615±0.039 0.086±0.017治疗后 73 0.521±0.043** 0.452±0.033* 1.153±0.042**联合组 治疗前 76 0.057±0.008 0.612±0.045 0.093±0.018治疗后 76 0.794±0.063**＃△ 0.276±0.023**＃△ 2.878±0.074**＃△

2.7 安全性评价 表7 显示,各组不良反应发生率分别为援土固胎汤组1 例,占1.33%；联合组4例,占5.26%；黄体酮注射液组9 例,占12.33%。

表7 3 组不良反应发生率比较［例（%） ］Tab.7 Comparison of occurrence rates of adverse reactions among the three groups［case（%） ］

3 讨论

中医对早期妊娠先兆流产病因病机、辨证论治的研究历史悠久,提出“肾主生殖” 理论［10］,认为其发病原因主要是肾虚、气虚、血虚,而使冲任不固,胎失所系,胎失所载,胎失所养,肾不系胎,脾失摄养,病机与肾气盛衰的关系密切；脾主运化水谷而生血,为后天之本,气血生化之源,脾气主升,气能载胎,中气升提有力,胎儿才能正常发育而不致殒堕；妇女以血为用,妊娠后阴血聚于冲任以养胎元,故凡妊娠妇女有肾虚、气虚、血虚者则多发先兆流产［11］。由此认为,脾肾两虚所致的肾虚兼有气血虚弱证为胎元不固而发生早期妊娠先兆流产的主要病机。

援土固胎汤源自《傅青主女科》 下卷,功效补脾援土、益肾固胎,可治妊妇脾胃虚极、上吐下泻、胎动欲堕、腹疼难忍、急不可缓者。本研究发现,援土固胎汤联合黄体酮注射液对肾虚兼有气血虚弱型早期妊娠先兆流产患者的临床、中医证候疗效明显高于单用两者。

妊娠期间,孕妇体内的内分泌激素E2、P、β-HCG 水平是妊娠早期先兆流产的常用诊断及监测指标［12］。在妊娠早期,β-HCG 水平随怀孕周数增加而升高,在8 ～10 周时达到高峰；P 可降低子宫收缩次数,确保妊娠胚胎稳定,其分泌减少可导致先兆流产甚至流产的发生；E2可反映孕妇黄体功能,其水平增加则表明胎儿状况良好［13］。本研究发现,联合用药对三者水平的改善作用明显优于单用两者。

Bax、Bcl-2 为同源相关蛋白,两者表达高低与细胞凋亡的调控关系密切,其中前者为促凋亡蛋白,后者为抗凋亡蛋白,同时Bcl-2/Bax 的异二聚体也有抗凋亡作用,而早期妊娠先兆流产患者两者蛋白表达、胚胎及胎儿的发育和稳定状况与滋养层细胞凋亡关系密切［14-15］。本研究发现,联合用药对早期妊娠患者Bcl-2 蛋白表达及Bcl-2/Bax 的上调作用,以及对Bax 蛋白表达的下调作用明显优于单用两者。

综上所述,援土固胎汤为治疗肾虚兼气血虚弱型早期妊娠先兆流产的有效方剂,安全性高,与黄体酮注射液联合应用后具有协同增效、减少后者不良反应的作用,可为相关新药研制提供基础。