康复介入前的病程对四肢骨折工伤患者心理状态及就业意愿的影响

董婕，孙凤龙，王宏庆，李富，刘祖耀，李珂，刘铁军

随着我国经济的高速发展，工业化进程的加速，工伤事故已逐渐成为威胁人们生命与健康的重要公共卫生问题之一[1]，且工伤患者以青壮年为主，其劳动能力的丧失或减弱以及医疗和赔偿的支出均给社会和企业带来巨大的负担。同时身体的残障也给工伤患者及其家庭带来沉重的经济压力和精神负担[2]。康复治疗的介入有利于缩短工伤职工的医疗期，最大程度地减轻工伤职工的躯体功能障碍，对缓解其身心痛苦、促进其尽早重返工作岗位、回归社会也能起到积极的作用[3-4]。然而由于多种原因，不同的工伤患者受伤后康复介入的早晚差别较大，尽早有效地康复介入有助于预防继发问题的产生，减轻工伤患者的身体障碍[5-6]，对工伤患者尽早重返工作、回归社会非常重要。本文采用对照研究的方法，调查康复介入前的病程长短对工伤患者的心理状态和就业意愿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月～2018年2月在首都医科大学附属北京康复医院工伤康复中心接受康复治疗的四肢骨折工伤患者，并具备以下条件：男性年龄<60岁，女性年龄<55岁；单肢骨折的工伤职工(除外手指和脚趾骨折)；残疾等级为8～10级[参照标准：《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GBT16180-2006)]；能理解问卷内容，愿意配合调查；此次住院为首次接受康复治疗。排除标准：受伤时合并有脑外伤、精神类疾病或其他系统器官损伤者；有2个及以上肢体同时存在功能障碍；有退休打算者。按照伤后康复介入前的病程长短分为A、B两组，A组为伤后2个月内即开始接受康复治疗的工伤患者，B组为受伤2个月后开始接受康复治疗的工伤患者。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1a～c。

表1a 2组患者治疗前一般情况比较

表1b 2组患者治疗前一般情况比较

表1c 2组患者治疗前一般情况比较

1.2 评定标准 ①心理评定：在2组患者入院第2天进行测定。由康复医师使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)24项和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)进行评定；HAMD 24项版本总分≥20分诊断为抑郁；其中总分≥35分可能为严重抑郁；20分≤总分<35分，可能是轻或中度的抑郁。HAMA总分≥14分诊断为焦虑；其中总分≥29分，可能为严重焦虑；21分≤总分<29分，肯定有明显焦虑(中度)；14分≤总分<21分，肯定有焦虑(轻度)。②就业意愿评估：入院1周后采用改良版林氏就业准备评估量表(Lam Assessment of Stages of Employment Readiness，LASER)对2组患者回归工作的意愿进行评估[7]。该表主要评估病人现阶段的就业意愿，共18个问题，分为4个阶段：a.考虑前阶段(第5、9、10、13、16、18 题)：患者对于自己将来的工作问题根本没有任何准备，并可能觉得自己"被迫"接受职业康复治疗及训练，其实他们可能期望改变外在环境，而不是改变自己。b.考虑阶段(第1、3、7、11 题)：患者已经开始意识到问题的存在，开始考虑做一些转变或尝试，但仍处于犹豫和权衡利弊之间，尚未决定去改变；他们可能会考虑是否尽快处理工伤赔偿问题从而重返工作岗位。c.准备阶段(第4、8、12、15 题)：患者意图在不久后重返工作岗位，但没有成功；他们可能付出努力去寻找工作，但却没有达到就业标准。d.行动阶段(第2、6、14、17 题)：患者有明显的行为改变，如准备如何面试和投简历、主动与前雇主沟通工作安排的事宜等；他们已经做好准备重返工作岗位。每题5个选项，每个选项分别1～5 分，1分代表非常不同意，5分代表非常同意。各个阶段之间的条目分数相加，作为每个阶段的得分，阶段得分比率最高者，其就业意愿就属于相应阶段[8]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0(IBM公司，美国纽约)统计软件进行统计分析，对2组患者的年龄和工龄分别采用两独立样本t检验，对性别采用四格表卡方检验，对伤残等级采用行×列表卡方检验，对婚姻状况、文化程度和职业类别分别采用秩和检验进行统计学比较，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理量表评定结果 HAMD评定结果显示：2组工伤患者总的抑郁发生率占59.0%，B组抑郁率明显高于A组(P<0.05)。B组轻中度、重度及总抑郁率均明显高于A组(P<0.05)。见表2。 HAMA评定结果显示：2组工伤患者总的焦虑发生率占73.5%，其中B组中度焦虑比率及总焦虑率均明显高于A组(P<0.05)。见表3。

表22组患者HAMD评定比较 例(%)

组别n轻或中度抑郁重度抑郁总抑郁率A组88 29(33.0)5(5.7)34(38.6)B组11260(53.6)a24(21.4)a84(75.0)b合计20089(44.5)29(14.5)118(59.0)

与A组比较,aP<0.05，bP<0.01

表32组患者HAMA评定情况 例(%)

组别n轻度焦虑中度焦虑重度焦虑总焦虑率A组88 37(42.0)10(11.4)6(6.8)53(60.2)B组112 48(42.9)31(27.7)a15(13.4)94(83.9)a合计200 85(42.5)41(20.5)21(10.5)147(73.5)

与A组比较,aP<0.01

2.2 就业意愿评估结果 2组患者中处于考虑前阶段的均占比最高，B组更高于A组(P<0.05)；处于考虑阶段的患者占比次之，但A组更高于B组(P<0.05)；处于准备阶段及行动阶段的患者占比均较低，2组患者的差异均无统计学意义。见表4。

表42组患者LASER评估情况比较 例(%)

组别n考虑前阶段考虑阶段准备阶段行动阶段A组8840(45.5)35(39.8)9(10.2)4(4.5)B组11271(63.4)a28(25.0)a8(7.1)5(4.5)合计200111(55.5)63(31.5)17(8.5)9(4.5)

与A组比较,aP<0.05

3 讨论

工伤患者是一个特殊的患者群体，因工伤所导致的残疾，给患者带来很大的心理压力，特别是中年有家庭负担者，需要承担的责任及思考的问题较多，工伤之后涉及一系列的工伤认定及伤残鉴定、工伤赔偿、劳动待遇问题，以及其身体康复情况、伤残现实问题、家庭收入变化、婚姻等问题都对患者身心造成较大的困扰[9-10]，使工伤患者较难适应伤残后的生活，许多患者因此产生抑郁、焦虑等精神心理问题，不仅关系患者个体的健康与安全，同时给家庭和社会均会造成沉重的负担。

心理干预治疗是促进工伤患者全面康复的重要环节[11]。本研究发现，工伤患者群中存在较高的抑郁及焦虑发病率；虽然以轻中度情绪障碍为主，但其中重度抑郁和焦虑的患者均超过10%，由此可见，工伤患者群心理问题的严重性已经到了需要我们重视的程度；我国工伤患者人群庞大，心理问题需要及时疏导和化解，避免引起更大的社会经济及安全负担。本研究结果显示，康复介入较早(伤后2个月内)的A组患者，其抑郁和焦虑情绪问题均较康复介入较晚(伤后2个月后)的B组轻，患者自受伤至开始接受康复治疗的期间，处于病休状态，往往既不能维持伤前工作、收入及活跃的人际关系，又需要忍受伤痛折磨，还需要接受家人照顾，还需要本人或家人去相关部门办理工伤认定、申请工伤康复等相关手续，这种伤残后需要依赖他人的索取者角色，与伤前独立、可创造社会价值的付出者角色存在巨大的反差，使工伤患者由于身体受伤导致的创伤心理进一步加重，部分患者由于行动受到限制，无法正常参与社会交往，而产生自闭心理，且随着时间增长而加重。早期及时的康复介入，使患者早日脱离不良身心状态，打破其自闭心理的恶性循环；并且康复治疗使患者看到恢复的希望，与病友交流使其进一步了解并接受伤残，有利于缓解患者抑郁、焦虑等心理问题。

另外，工伤患者伤后由于身体功能障碍，抑郁、焦虑等心理问题，以及长时间病休导致的潜在人际关系的改变[12]，使其担心不能胜任原有工作，或担心工作时躯体功能障碍复发，因此对于回归工作存在不自信，甚至恐慌的心理。部分患者存在伤前工资不高，伤后休养期间不用辛苦工作也可以得到以前的工资收入，甚至还更高，造成了他们的一种心态变化：期望长期生活于工伤医疗的福利中，甚至可能出现故意放大身体障碍症状，希望能多获赔偿，而不愿面对将要到来的工作问题。以上多种原因造成工伤职工伤后就业积极性下降，这已是工伤后的一种常见现象[13]。本研究通过调查也证实了这一现象：超过一半的患者仍处在考虑前阶段，不足三分之一的患者处于考虑阶段，准备阶段及行动阶段的总计不超过15%；虽然本调查是在患者初次接受康复治疗时进行的，但本调查研究对象均为工伤8～10级的轻度功能障碍者。而本研究结果还显示，接受康复介入较早的A组工伤患者中，处于考虑阶段的高于康复介入较晚的B组，而B组中处于考虑前阶段的占比要高于A组，虽然处于准备阶段及行动阶段的患者占比2组并未有明显差异，这一结果提示我们，康复介入的时间越早，越有利于提高患者重返工作的积极性，这也与患者心理状态的变化相吻合。

早期康复的意义在康复医学界已得到公认，患者生命体征平稳后，康复介入越早，其恢复效果越明显[14-16]，通过本研究结果我们可以看到，早期康复介入除了上述效果外，还有助于减轻工伤患者抑郁、焦虑的心理问题，并有利于提高患者对于重返工作及社会的积极性和信心[17]，从而减少工伤保险费用的支出[18]。

这就要求我们要提高工伤患者康复早期介入的管理效率，进一步规范工伤疾病诊治的管理流程，在工伤管理相关部门及用工单位均加强康复早期介入的宣传工作，积极鼓励符合工伤范畴的伤员实行工伤认定快速程序，建立有效的工伤康复转诊机制，将康复早期介入融入治疗范畴，以提升诊疗效果为目的，使工伤患者得到早期康复，加快病情恢复，缩短治疗周期[19]，尽量减少继发问题的产生，合理降低工伤患者的伤残等级，使工伤患者早日重返工作、回归社会，从而减轻工伤基金的负担。

本研究的局限性在于：调查观察对象病种较单一，伤残等级较低，工伤康复调查尚未达到全员覆盖，尚需进一步扩大调查范围，使调查结果更全面。