糖尿病合并轻度腕管综合征的神经电生理研究

赖明君 潘小平 苏常春

【摘要】 目的：研究糖尿病合并轻度腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）的电生理特点和早期诊断方法。方法：收集临床表现符合糖尿病合并轻度CTS的患者，行26只患手的检查。选取性别和年龄相匹配的单纯轻度CTS患者和健康人各26只手作为对照。结果：与健康对照组相比，糖尿病合并轻度CTS组和单纯轻度CTS组均正中神经末端潜伏时延长，指4正中和尺神经感觉传导峰潜伏时差值增大，差异均有统计学意义（P<0.01）。糖尿病合并轻度CTS组正中神经运动传导速度较另外两组减慢，差异均有统计学意义（P<0.05）。在糖尿病合并輕度CTS组与单纯轻度CTS组，正中神经指4的感觉传导速度均明显低于指3的感觉传导速度，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：糖尿病合并轻度CTS与单纯轻度CTS有不同的神经电生理表现，指4正中尺感觉潜伏时对比法有助于轻度CTS（糖尿病与非糖尿病）的早期诊断。

【关键词】 糖尿病; 轻度腕管综合征; 神经电生理; 神经运动传导速度; 指4正中尺感觉潜伏时对比法

【Abstract】 Objective：To study the electrophysiological characteristics and early diagnosis of mild carpal tunnel syndrome（CTS）in diabetic patients.Method：26 cases of diabetic patients with mild CTS were examined.26 patients with idiopathic mild CTS and 26 healthy subjects matched by gender and age were selected as controls.Result：Compared with the healthy control group，both the diabetic mild CTS group and the idiopathic mild CTS group had prolonged terminal latency，lager diffierences between median and ulnar sensory latency peak sensory latencies of digit 4，and the differences were statistically significant（P<0.01）.The median nerve motor conduction velocity in the diabetic mild CTS group was lower than that those in the other two groups，and the differences were statistically significant（P<0.05）.In the diabetic mild CTS group and idiopathic mild CTS group，the sensory conduction velocity of the median nerve in digit 4 were significantly lower than those in digit 3，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Diabetic patients with mild CTS have different neuroelectrophysiological manifestations than those with idiopathic mild CTS.The digit 4 median ulnar sensory latency contrast test is helpful for early diagnosis of mild CTS（diabetic or non-diabetic）.

【Key words】 Diabetic; Mild carpal tunnel syndrome; Neuroelectrophysiology; Nerve motor conduction velocity; Digit 4 median ulnar sensory latency contrast methodFirst-authors address：Guangzhou First Peoples Hospital，Guangzhou 510180，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.032

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一种临床最常见的嵌压性单神经损害[1]。腕管是一个狭窄表浅的U型骨槽，底部和两侧面为腕骨，顶部为腕横韧带包绕，正中神经在腕管处易受到卡压而损害[2]。表现为手麻、灼烧感或疼痛、夜间更重，可放射至整个上肢，后期出现手部无力或大鱼际肌萎缩[3]。腕管综合征多见于手工劳作者，优势手更先受累或更严重，女性及肥胖者多见[4-5]，糖尿病是腕管综合征的危险因素[6-7]。国外报道糖尿病周围神经病患者中合并CTS的发病率为30%，糖尿病合并CTS的患病率为14%[8]，国内报道糖尿病患者合并CTS的患病率为41.9%[9]。糖尿病合并CTS与单纯CTS的发病机制有所不同[10]，但尚未十分明确。两者在神经电生理方面是否有不同的表现，对研究其病理机制有一定的提示作用。另外，既往研究发现，肌电图检查对CTS诊断的敏感性仍不够高，为85%～90%[11-13]，如何早期识别糖尿病患者中的轻度CTS，以及时采取相应治疗措施，改善预后。本研究通过对近年来我院糖尿病合并轻度CTS患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 糖尿病合并轻度CTS组：2018年

1月-2019年1月本院门诊或住院的糖尿病患者。所有患者的临床症状、体征均符合CTS的诊断标准[14]，病情分级为轻度：临床表现为手部正中神经支配区的麻木、刺痛，无大鱼际肌萎缩或无力，常规电生理检查正中神经末端运动潜伏期和运动传导速度正常范围，且其他神经传导测定均在正常范围，排除多发周围神经病。单纯轻度CTS组：符合上述轻度腕管综合征的入组标准，无糖尿病，性别年龄相匹配的患者。健康对照组：年龄、性别相匹配的健康体检人群，无手部感觉异常，无糖尿病及其他周围神经病变。

1.2 方法 三组受试者均使用Nicolet EDX肌电图诱发电位仪进行规范操作。检查时皮温保持在32 ℃以上。常规检测正中神经的运动和感觉传导，以本实验室的正常参考值为标准。

1.2.1 正中神经运动传导检查 腕部刺激：刺激电极位于腕部正中（桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱之间），记录电极位于拇短展肌肌腹，记录电极和刺激电极的阴极距离为4～6 cm。肘部刺激：刺激电极位于肘窝肱动脉搏动附近。检测项目：运动末端潜伏期（distal motor latency，DML）、远端复合肌肉动作电位（Compound muscle action potentials，CMAP）、运动传导速度（motor conduction velocity，MCV）。其中，DML是从腕部电极开始刺激正中神经到出现拇短展肌动作电位之间的时间。DML超过同年龄性别组正常参考值为异常，反映腕部节段神经脱髓鞘损害。CMAP波幅代表刺激后产生的肌肉动作电位的肌纤维数量。正中神经MCV是腕部以上到肘部这一节段的运动纤维传导速度，低于同年龄性别组正常参考值为异常。

1.2.2 正中神经感觉传导检查 使用顺向法。环状电极于指3刺激，记录电极位于腕部正中（桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱之间），记录电极和刺激电极的阴极距离为13 cm。检测项目包括：正中神经指3-腕的感觉传导速度（Sensory conduction velocity，SCV）。SCV反映感觉神经纤维的传导速度。指4（无名指）正中神经和尺神经感觉神经潜伏时对比法[12]：因指4的感觉受正中和尺神经的双重支配，故使用环状电极在指4刺激，以刺激点-记录点相同的距离分别于腕部正中（正中神经）和腕部尺侧（尺神经）记录。比较正中神经和尺神经感觉动作电位的峰潜伏时（Peak Sensory Latencies，PSL），以PSL差值超过0.4 ms为异常，代表正中神经的腕部节段与其邻近的尺神经腕部节段之间传导速度存在差别。

1.3 观察指标 比较三组受试者电生理指标的差异，正中神经DML、CMAP、MCV，指3和指4的SCV，指4正中神经和尺神经感觉峰潜伏时差值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件统计分析进行单因素方差分析，对部分项目中方差不齐的计量资料，采用Kruskai-Wallis检验，双侧P<0.05认为差异有统计学意义。三组组内进行指3和指4之间SCV对比，采用独立样本t检验，双侧P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 糖尿病合并轻度CTS组20例（26只手），其中女15例（20只手），男5例（6只手），右手16只，左手10只，平均年龄（60.2±10.2）岁;单纯轻度CTS组23例（26只手），其中女17例（20只手），男6例（6只手），右手18只，左手8只，平均年龄（56.7±7.6）岁;健康对照组20例（26只手），其中女14例（20只手），男6例（6只手），右手16只，左手10只，平均年龄（59.6±7.4）岁。三组性别、左右手比例、年龄方面比较，差异均无统计学意义（字2=0.142，P=0.932;字2=0.446，P=0.800;F=1.850，P=0.420），具有可比性。

2.2 三组神经传导检查结果比较 与健康对照组相比，糖尿病合并轻度CTS组与单纯轻度CTS组正中神经DML延长，指3和指4的SCV减慢，指4正中和尺神经PSL差值增大，差异均有统计学意义（P<0.01）;两两比较中，糖尿病合并轻度CTS组与单纯轻度CTS组上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。正中神经MCV，健康对照组为（55.3±3.5）m/s，单纯轻度CTS组为（55.5±2.7）m/s，糖尿病合并轻度CTS组为（52.8±3.1）m/s，糖尿病合并轻度CTS组正中神经MCV较另外两组减慢，差异均有统计学意义（P<0.01）。三组正中神经CMAP波幅比较，差异无统计学意义意义（P>0.05）。糖尿病合并轻度CTS组与单纯轻度CTS组，正中神经指4的SCV均明显低于指3的SCV，差异均有统计学意义（糖尿病合并轻度CTS组：t=5.093，P<0.01;单纯轻度CTS组：t=3.193，P=0.002），而健康对照组指3和指4的SCV比较，差异无统计学意义（t=-0.731，P=0.468）。见表1。

3 讨论

本研究发现，在轻度CTS（无论糖尿病和非糖尿病）患者电生理检查中，除正中神经感觉传导异常外，DML亦较健康对照组延长，提示正中腕部节段运动纤维传导减慢。腕管综合征正中神经的损伤一般首先是感觉纤维髓鞘脱失，继而运动纤维髓鞘脱失，最后感觉和运动纤维的轴索损伤，小纤维亦会受累[15]。本研究的这一发现可能与正中神经腕部节段运动纤维轻度脱髓鞘有关。这提示在轻度腕管综合征的患者中，可能已有早期的运动纤维受累。有学者用神经超声的方法发现，糖尿病合并轻度CTS患者的正中神经腕部的横截面积较单纯轻度CTS患者的横截面积大[16]。本研究在糖尿病合并轻度CTS组和单纯轻度CTS组两组之间并未发现代表腕部节段运动传导的DML有差异。但是，糖尿病合并轻度CTS组的患者，MCV较单纯轻度CTS组和健康对照组减慢。单纯轻度CTS组患者正中神经MCV与健康对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。MCV代表的是腕部以上至肘这一节段的运动传导速度，已超出了腕部节段的范围。这提示可能与全身的糖代谢异常导致外周神经损害有关，因此在腕管这一容易卡压的部位，更易受损。因此，糖尿病合并CTS，可能是糖尿病多发周围神经病的一种早期表现。腕管综合征确切的发病机制尚未十分明确，多数认为是由于正中神经在腕管部位的卡压和牵拉，引起局部微循环障碍，生长因子表达增加（TGF-β、VEGF、白介素等），继而血管通透性增加，滑膜下结缔组织（SSCT）非炎症性纤维化，导致正中神经髓鞘、轴突的损伤[10，17-18]。糖尿病合并CTS和单纯CTS的病理机制不同。糖尿病合并CTS患者缺血再灌注后新生血管形成较非糖尿病的CTS患者明显增多[19]。提示糖尿病微小血管病變导致的缺血-再灌注损伤，以及滑膜下结缔组织VEGF表达的增加，促发了糖尿病患者发生CTS[18]。另外，机械压力的增加会引起神经结构的微血管改变，导致神经内膜血流减少和水肿的发展，这进一步加重缺血缺氧。缺氧是一种强有力的刺激增加血管内皮生长因子的表达，可能促进血管生成，参与诱导CTS纤维化改变。

因既往研究发现肌电图对CTS的敏感性不够，有许多电生理研究探索用不同的感觉神经传导检测方法来提高CTS的检出率。这些方法包括：正中神经和尺神经手掌-腕混合神经潜伏时比较法、指4正中神经和尺神经感觉传导潜伏时对比法、拇指正中神经和桡神经感觉传导潜伏时对比法、正中混合神经腕部节段传导与肘部节段或指部节段对比法等[6，20]。这些检查多数是将正中神经与解剖部位邻近的神经或正中神经自身不同的节段进行感觉传导的对比。它们可以更精确地了解患者神经损害的情况，较常规的神经传导检查更敏感，能更早地检出正中神经腕部损害。目前研究发现，这几种方法特异性和敏感性相似[12]，因此，美国电生理诊断医学协会（AAEM）推荐当临床怀疑腕管综合征而常规电生理检查正常的患者，可加用上述其中一种方法来检测[13]。本研究采用指4正中尺感觉传导检查对比发现，另外两组指4正中和尺神经PSL与健康对照组相比，差异均有统计学意义（P<0.01）;两组正中神经指4的SCV均明显低于指3的SCV，差异有统计学意义（P<0.01），而健康对照组指3和指4的SCV比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。这提示无论是糖尿病合并轻度CTS还是单纯轻度CTS，正中神经指4的感觉纤维较指3的感觉纤维损害更重。既往研究也发现，检测指4的正中和尺神经感觉传导峰潜伏差值，比常规的指3感觉传导检查有更高的敏感性[20-22]。这可能与正中神经感觉纤维支配指4的皮支在腕管中相对较表浅、更易受到压迫有关[23-24]。因此，指4正中尺感觉传导检查对比法有助于轻度CTS（糖尿病与非糖尿病）患者的早期诊断。糖尿病合并轻度CTS患者的手术或保守治疗效果和预后较单纯轻度腕管综合征差，及早的诊断，及时采取包括控制血糖在内的保守治疗（夹板固定、类固醇局部注射）或腕管松解术治疗，有助于延缓疾病进展，改善生活质量，改善预后。

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（收稿日期：2019-02-22） （本文编辑：程旭然）