皮肤软组织扩张术患者疼痛情况及影响因素研究

杨琳 卞薇薇

皮肤软组织扩张术已成为整形外科的常规治疗手段[1]，将扩张器置入正常皮肤组织下，通过注水壶向扩张器注射液体增加扩张器体积，完成扩张后可利用“富余”皮肤进行组织修复和器官再造。扩张器注水时囊内压上升导致患者疼痛，疼痛发生率为60%[2]，严重者甚至会导致治疗中断[3]。文献回顾显示，可使用药物、阈值法、心理暗示等方法缓解皮肤扩张术注水时的疼痛[4-6]。本研究旨在观察扩张器注水过程中患者的疼痛水平，并分析其相关影响因素，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2017年3月至12月在我科应用扩张器注水的患者进行方便抽样，共220例入组。纳入标准：①年龄超过18岁；②单个扩张器注射；③采用常速扩张法，即3～4 d注水1次，每周注水2次[7]；④意识清楚，有良好的言语表达能力，能配合本研究者；⑤知情同意参与本研究。排除标准：①慢性疼痛患者；②既往有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①疼痛数字评价量表（NRS-10）。该量表是将一条直线平均分成10份，每个点用数字表示疼痛依次加重的程度，0为无痛，10为剧痛，由患者自我报告疼痛水平。②一般资料调查问卷。自行设计，包括患者年龄、性别、扩张器埋置部位、注射次数等。③社会支持评定量表（SSRS）。该量表由肖水源[8]设计编制,包括10个条目，3个维度，即客观支持（3个条目），主观支持（4个条目），对社会支持利用度（3个条目）。10个条目计分之和为社会支持总分，分值为12～66分。总分≤22分为低水平，23～44分为中水平，45～66分为高水平。得分越高，说明社会支持水平越高。该量表用于评价各种人群的社会支持情况，具有较好的信度和效度。④疼痛自我效能感量表（Pain selfefficacy questionnaire，PSEQ）。由 Nicholas[9]编制，肖娟等[10]汉化为中文版疼痛自我效能问卷，用于测量疼痛患者完成某一特定任务的信心。共10个条目，采用0～6分的7级评分法，0代表 “完全没有信心”，6代表“非常有信心”。总分为10个项目相加的分数，分值为0～60分，分数越高代表自我效能感越强。Cronbach's α系数为0.875，在国内疼痛患者中应用效果良好[10-11]。

1.2.2 扩张器注水操作

采用0.9%生理盐水作为注射液，由经过统一培训的医务人员缓慢注水，过程中密切观察患者主诉、皮肤张力水平、扩张器充盈程度，每次注水10～20 mL。当患者主诉疼痛时，评估其疼痛水平，结合其他症状评估导致疼痛的原因。注水后1 h内持续关注患者主诉和扩张器充盈情况。若注水后发生持续的剧烈疼痛，进一步分析原因并给予针对性处理。

1.2.3 资料收集

由2名接受统一培训的研究者收集资料。调查开始前，研究者向患者解释研究目的和意义，并承诺保护其隐私，患者签署知情同意书。在患者等待扩张器注水时发放一般资料问卷、社会支持量表和自我效能量表；在患者接受扩张器注水前、注水时、注水后 15 min、30 min、45 min、1 h 分别评估其疼痛水平并记录。对于有读写能力者，由患者自填问卷；对于文化程度受限等填写困难者，由研究者亲自为其阅读问卷并记录答案。问卷填写完毕后，当场收回并检查有无遗漏，及时询问、补填。每次调查时间约为10～15 min。

1.2.4 统计学分析

原始资料由双人进行核对录入。应用Microsoft Excel描述并绘制患者注水前后疼痛变化的趋势图。采用SPSS 20.0软件包进行主要数据分析。计量资料以（x±s）表示，行独立样本t检验、方差分析；计数资料采用频数、百分比进行统计描述，行卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.2.5 质量控制

本研究为保障注水操作中的同质性，由统一培训的医务人员进行操作。对于扩张器注水停止的时机，由医护评估扩张器容量、皮肤充盈度、皮温皮色、患者主诉后决定。填写问卷过程中，资料收集人员始终停留在调查现场，以便解答研究对象的任何疑问。现场收回问卷后，检查问卷质量，若问卷中出现答案有明显反应倾向（如连续选择同一答案）或对某一条目同时选择2个及以上选项时，剔除该问卷。数据录入时，采用双人双录入，严格核查数据的准确性。资料整理时，利用统计软件对极值进行分析，查找原始资料，核对数据的准确性。定期开展研究小组会议。

2 结果

2.1 患者基本情况

共纳入患者220例，其中男148例，女72例；年龄 18～56 岁，平均年龄（36.57±6.60）岁。 患者的扩张器埋置部位以头面部居多（87例，39.55%），其次肩颈部（75例，34.09%）。使用的扩张器容量以60 mL为主 （62.72%）。首次埋置扩张器的患者 97例（44.09%），第二次埋置者 95例（43.18%），第三次及以上者28例（12.73%）。扩张周期为2～6个月。患者纳入研究时正处于不同的注水阶段，首次注水在术中全麻下完成，由于注水频率多为每周2次，即每月约8次，故分组为注水第2～8次者58例，9～16次52例，17～24次56例，25次及以上者54次。患者的社会支持水平以中水平为主（46.36%）（表1）。

2.2 皮肤软组织扩张术患者注水过程中的疼痛水平

患者注水操作前疼痛评分为0～3分，平均得分（0.16±0.53）分；注水过程中疼痛水平为 5～10 分，平均得分（6.75±1.25）分；注水后 15 min 疼痛评分 4～8分，平均（5.16±1.75）分；注水后 30 min 疼痛评分 3～7 分，平均（4.15±1.21）分；注水后 45 min 时疼痛评分 2～6 分，平均（3.48±1.65）分；注水后 1 h 疼痛水平为 0～5 分，平均（2.94±1.28）分（图 1）。

图1 注水过程中疼痛水平的变化趋势Fig.1 Trend of pain levels during tissue expansion procedure

2.3 患者扩张器注水中疼痛水平的影响因素分析

本组中，女性、年轻患者（18～30 岁）、头面部埋置扩张器、首次埋置、早期注水、社会支持水平低的患者在注水过程中的疼痛水平显著较高 （P＜0.05）（表 1）。

表1 患者扩张器注水过程中疼痛水平的影响因素分析Table 1 Influencing factors of pain level in patients undergoing skin soft tissue expansion

2.4 患者疼痛水平与疼痛自我效能感的相关性

患者疼痛自我效能感平均得分 （37.25±10.71）分，患者注水过程中疼痛水平与疼痛自我效能感呈负相关（r=-0.660，P＜0.01）。

3 讨论

3.1 注水过程中的患者疼痛变化规律值得关注

本研究发现，患者注水过程中疼痛水平最高，注水结束后疼痛逐渐缓解，注水后1 h缓解至轻度疼痛。从注水周期的角度，患者在第2-16次疼痛水平较高，第17-24次疼痛水平较低，而25次及以上时再次较高，呈现中凹的变化趋势。在疼痛评估时，需了解注水过程中的患者疼痛变化规律和特点，便于判断发生疼痛的原因。彭金霞等[12]在扩张器修复治疗颌颈部瘢痕患者的护理中，提出注水20～30 min后疼痛消失的经验判断，而我们发现在注水后30 min患者疼痛有一定减轻，但并未消失，这可能与其研究中在患者注水后30 min给予曲马朵片口服缓解疼痛有关。因注水后的诸多并发症均有疼痛的表现，如扩张器感染、外露及血肿等[13]，如不及时评估疼痛，针对性处理并发症，将会造成不良后果。我们总结了患者注水过程中的疼痛变化规律，可在患者发生剧烈疼痛时结合主诉、其他症状等，识别疼痛发生的原因，对于并发症导致的疼痛应慎重给予止痛药，以免掩盖症状、延误治疗。

3.2 疼痛管理的重点人群

本研究发现，女性、年轻患者、首次埋置扩张器者、扩张器位置为头面部者，在注水过程中报告的疼痛水平较高，是疼痛管理的重点人群。

既往的研究发现，女性人群偏头痛、颞下颌关节痛、纤维肌痛等疼痛的发生率更高，且在月经周期的某一时期尤为严重，呈现敏感性高、痛阈低、耐受性差的特点。这一现象的主要影响因素包括性激素水平、心理因素（焦虑和抑郁、应对疼痛方式）、社会因素（性别特定信念/期望与自我效能感）等[14-15]。在一项其他手术导致的疼痛研究中，年龄较大患者相对疼痛耐受能力更强[16]，结果与本研究一致。首次埋置扩张器的患者可能由于初次体验这种疼痛感，没有过往经验和合理的预期，导致疼痛报告水平提高，再次埋置时则对疼痛的耐受性更好。头面部相较于肩颈部、肢体等部位，皮肤更紧致，疼痛感受更明显。有研究探索经皮穴位电刺激缓解额部扩张器注水患者的疼痛[17]，也提示这类患者是疼痛管理的重点人群。

注水过程中可通过使用镇痛药或冰敷实现一定程度的疼痛管理。研究显示，疼痛管理最常见的干预措施是单用布洛芬（22%），其次是布洛芬联合对乙酰氨基酚（5.6%）、肌肉松弛剂（3.7%）以及冰敷（3.7%），而50%的患者不需要任何药物镇痛[18]。有研究认为，可在注射液中加入利多卡因、甲硝唑、地塞米松磷酸钠等具有渗透作用的药物，以缓解注水过程中的疼痛，并减少并发症[1]。在额肌、胸大肌肌内注射A型肉毒毒素可使肌肉松弛，减轻疼痛，加快扩张进程[19-20]。

3.3 提供社会支持、提高患者疼痛自我效能有助于减轻注水时的疼痛

本研究中，社会支持高的患者的疼痛水平较低，患者的疼痛自我效能与疼痛水平呈负相关，提示可通过提高患者的社会支持、疼痛自我效能水平来减轻疼痛。通过健康教育，让患者家属在扩张器注水时陪伴、安慰患者，增强其在注水过程中对社会支持的感知。疼痛系主观感受，故疼痛的自我效能是可以通过干预改变的。有研究表明，高自我效能组的个体更多地采用积极的应对策略，同时对疼痛的强度感知也较低[21]。具有较高疼痛自我效能的研究对象在面对疼痛时，会付出更多努力去克服疼痛，故耐受性更强，同时相信自己有能力控制疼痛，间接降低对疼痛强度的主观估计[22]。因此，疼痛与其自我效能间的关系提示，临床上可通过提供积极应对疼痛的策略，提高患者对疼痛和疼痛管理的认识，影响患者的疼痛自我效能，从而减轻患者对疼痛的不适感受。