创面负压治疗在下肢慢性创面中的临床应用

唐枭伟 聂兰军 宋辉 李磊 蔡薇 王晶晶 邹佳 沈干

下肢慢性溃疡临床较为常见，主要病因包括：①创伤性溃疡；②静脉淤血性溃疡；③动脉供血不足性溃疡；④神经营养不良性溃疡；⑤糖尿病性溃疡；⑥恶性溃疡；⑦感染性溃疡[1]。随着下肢慢性创面不断加深，治疗难度逐渐增加。创面负压治疗普及以前，临床治疗以创面换药为主[2]，治疗周期长、患者痛苦，且费用较高。创面负压治疗（Negative pressure wound therapy，NPWT）已在临床获得了较为广泛的应用，效果良好。创面负压治疗下肢慢性溃疡创面，特别对于像糖尿病足溃疡、放射性溃疡、下肢静脉性溃疡等愈合困难的创面，具有显著疗效[2]。NPWT采用专用的负压泵提供间断可控的较低负压（60～125 mmHg），通过引流管和敷料，将负压作用于各种急慢性溃疡创面，可加快创面闭合，缩短治疗时间[2]。我院从2018年1月至10月间收治23例下肢慢性溃疡患者，采用创面负压治疗，疗效明确，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共23例下肢慢性溃疡患者，均为单发创面，其中男14例，女9例，平均年龄60岁（11～89岁）。外科术后切口感染、裂开1例，糖尿病足溃疡6例，下肢外伤性溃疡9例，下肢烫伤溃疡2例，褥疮2例，下肢感染性溃疡3例。创面大小为2～120 cm2，平均43 cm2。创面存在时间3～8周。本研究获医院医学伦理委员会批准，批准号：[2019]KY第089号。

1.2 材料

采用由美国KCI公司引进的整体化的VAC治疗系统，主要由治疗主机 （传输可控和可记录的负压，并有报警功能）、海绵辅料（大小、形状可裁切）以及Sensa TRAC技术 （智能技术监控和维持伤口处的压力）组成。

1.3 方法

将创面尽可能去除坏死组织和异物。根据创面大小修剪中性油纱布覆盖于创面基底，修剪大小合适的海绵辅料覆盖于中性油纱布上，修剪透明贴膜（大小超过伤口边缘3～5 cm），清洁创面周围皮肤，透明贴膜封闭整个创面，在透明贴膜上剪一直径为4 cm的小孔以便伤口渗液通过，无需在敷料上开孔。引流吸盘通过连接管、积液罐连于治疗主机，调整负压为100～125 mmHg，持续不间断负压引流。

创面封闭后，一般无需特殊处理，但需关注负压状况。负压治疗有效的标志是创面海绵敷料明显塌陷，透明贴膜下无积液。若创面海绵敷料隆起、透明贴膜下有积液等，均提示负压失效，应立即更换敷料。一般在连续负压治疗72～120 h后更换敷料一次，再按创面愈合情况，决定是否继续使用。

当创面基本愈合或创面愈合情况改善可进行清创直接缝合、植皮或皮瓣修复时，可结束NPWT。

1.4 疗效判断

治愈：创面愈合，下肢活动无明显异常；好转：创面干洁，无坏死组织，水肿消退，无明显感染，肉芽组织新鲜；未愈：创面无好转变化或继续恶化（创面扩大、坏死组织增多、感染加重等）。治疗有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

2 结果

应用创面负压疗法治疗患者23例，治疗1～4周。其中，治愈12例，好转10例，未愈1例，治疗有效率为95%。不良反应：创周皮肤湿疹2例，经暂停治疗并外用曲安奈德益康唑软乳膏后好转，继续完成治疗；创面有脓性分泌物伴异味1例，局部外用庆大霉素，增加更换辅料频率后好转，继续完成治疗。所有患者出院后随访1个月，全部创面愈合良好，患肢基本无功能障碍。

3 典型病例

患者，男，59岁，右足红肿破溃5 d。右足底可见一直径约1 cm、深约2 cm的创面，创面分泌物细菌培养检出金黄色葡萄球菌。入院诊断：右侧糖尿病足。行右足清创+右足第二趾截趾术，术后予以抗感染、消肿等治疗，同时予以创面负压治疗，维持负压为100 mmHg，治疗7 d后打开装置，大部分创面较新鲜，但仍可见部分坏死组织；二次清创后，继续负压治疗7 d后在全麻下行游离皮片移植术。术后2周拆线，创面愈合良好。治疗后1个月复查，创面完全愈合，患肢活动好（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

4.1 创面负压治疗的发展以及应用

负压引流作为防止创面积液和感染的手段，在临床已有上百年历史。1962年，Safronov应用低负压治疗慢性溃疡创面，发现负压治疗除了引流作用以外，还可以起到促进创面修复的作用[3]。1983年，Broomé首次采用了由医用海绵、引流管、聚乙烯贴膜组成的“三明治敷料”，使负压均匀作用于创面[4]。1997年，Morykwas和Argenta等总结了应用创面负压治疗的临床经验和动物实验结果，并提出此方法的应用规范与各项参数[5-6]。目前，该方法已得到广泛应用，可治疗几乎所有的急、慢性溃疡创面，如糖尿病性溃疡、静脉淤血性溃疡、烧伤创面和褥疮等。

4.2 创面负压治疗的病理生理学基础

①全面充分的引流，可使细菌失去赖以生存的基础环境；密封的透明贴膜能有效地隔绝外来细菌的污染，同时便于观察创周的情况；另外，有研究表明持续负压能抑制细菌的生长[2]；②相关研究显示，适当的负压能促使创面原有闭塞的微血管重新开放，促进新生毛细血管形成，显著改善局部微循环，同时负压还能减少组织水肿，因此创面血供得到改善，带来更多的氧气、营养物质以及多种生长因子，带走乳酸等代谢物，有利于创面的有效愈合。这一点对于糖尿病性溃疡、放射性溃疡等慢性难愈创面尤为重要[2]；③负压的机械物理作用能促使局部组织靠拢，更有利于创面愈合。

4.3 创面负压治疗和常规换药相比的优势[7-9]

①能加速创面肉芽及上皮生长，使创面更快愈合，或让像糖尿病足溃疡、放射性溃疡、下肢静脉性溃疡等常规换药难以愈合的溃疡创面愈合；②采用透明贴膜，更便于观察创面及周围皮肤情况；③易于护理，不会有渗出液污染被褥等问题；且换药次数少，每周换药1～2次；④缩短治疗时间，降低治疗总费用，减少局部抗生素的使用，降低细菌耐药性。

综上所述，创面负压治疗是一种安全有效、操作方便的治疗下肢慢性溃疡的方法。但创面较大的下肢溃疡，若单纯采用该方法，虽也能使其创面愈合，但整体治疗时间会较长，可与手术治疗联合应用。