膝四穴恢刺配合整脊手法治疗膝骨性关节炎临床研究

郑晓斌， 李国栋， 李伟森， 林远方

（1.深圳市中医院，广东深圳 518033；2.遵义市中医院，贵州遵义 563000）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节软骨退变为主要病理特征，常伴随异常骨增生改变，并由此产生以膝关节反复疼痛、肿胀伴功能障碍等一系列临床症状，严重者可引发关节畸形，是以膝关节损害为主的一种非炎症性关节病[1]。本病多发于50岁以后，女性发病率明显高于男性，其中65岁以上人群中女性发病率高达90%[2]。随着社会的发展，人们生活和工作方式的改变，关节退变的几率明显增大，加之人口老龄化的来临，该病的发病率逐年上升，且发病人群越来越呈现年轻化趋势，已成为影响现代生活的常见病、多发病。根据患者的临床表现，KOA应归属于中医学“骨痹”的范畴。针对KOA的非手术疗法多种多样，包括功能锻炼、物理疗法、针灸疗法、中药外敷以及口服抗炎止痛药和药物的关节腔注射等[3]。抗炎止痛药不仅胃肠道反应较大，其中乙酰氨基酚诱导肝衰竭的风险较高[4]。从目前的文献报道[3]来看，运用中医综合疗法治疗KOA有较为明显的优势。本研究于2017年5月至2018年6月，按照“下病上治”理论，运用膝四穴恢刺配合整脊手法治疗KOA患者，取得较为满意的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2017年5月至2018年6月在深圳市中医院推拿科住院的明确诊断为KOA的65例患者（均为单膝）为研究对象。采用随机数字表将患者随机分为治疗组33例和对照组32例。

1.2 诊断标准 参考2005年《关节炎概要》[5]中有关KOA的诊断标准：①近1个月膝关节疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵时间＜30 min；④年龄＞40岁；⑤膝关节骨端膨大。满足①②③④条，或①②⑤条，或①④⑤条即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合上述KOA的诊断标准，且为单侧发病者；②年龄40～75岁，性别不限；③近1个月未服用其他药物或接受其他治疗；④疼痛程度数字评价量表法（numerical rating scale，NRS）评分≤7分，且无明显的手术指征；⑤患者及家属自愿要求参加本试验，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①不相符上述KOA的诊断标准者；②不适合针刺或手法治疗者；③有其他影响关节的疾病如痛风性关节炎、类风湿性关节炎、骨结核等的患者；④准备妊娠或已妊娠及哺乳期的妇女；⑤有严重心脑血管疾病、内分泌系统及呼吸系统疾病或精神病患者；⑥肝肾功能异常或肿瘤患者；⑦依从性差，不能按要求进行治疗，或自行加用其他有治疗作用的药物和方法的患者；⑧年龄超过75岁的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予口服布洛芬片治疗。用法：布洛芬片（北京四环制药有限公司生产；批准文号：国药准字H11020128；规格：0.1 g×24片），口服，每次0.2 g，每天2次，饭后30 min温水送服。1周为1个疗程，2个疗程后评价疗效。

1.5.2 治疗组 给予膝四穴恢刺配合整脊手法治疗。（1）膝四穴恢刺治疗。选穴：膝四穴为梁丘、血海、膝旁穴（经外奇穴，位于膝部，当腘窝横纹内外两端纹头处）。操作方法：患者取仰卧位，膝关节下垫一小枕头（因一部分膝关节炎的患者伸膝受限），尽量保持膝关节放松，术者先在膝关节前股四头肌上梁丘、血海两穴附近用手指触诊，通过手指的触摸，感觉梁丘、血海附近的肌肉紧张带或硬结点，找出明显的紧张带及压痛点，然后将针直刺入穴位，先大捣其穴，然后将针稍略提至皮下，但不出针，倾斜针体，在上下前后左右方向提插运动针体，针向紧张带或硬结点时可多捣刺几下，有时可引起肌肉的抽动；每次将针提至皮下时，可让患者活动膝关节；然后，患者取俯卧位，下肢或足踝部垫一小枕头，保持膝关节尽量放松，医者在膝旁穴（内侧为半腱肌、半膜肌，外侧为股二头肌长头腱）附近用指触诊，同样通过触摸，找出穴位附近明显的紧张带及压痛点，然后将针直刺入穴位，具体操作同前两穴，同样也可引起相应的肌肉抽动。操作完后出针，不留针。

（2）整脊手法：①患者取俯卧位，术者用揉法、按法作用于腰骶部，并逐渐向患肢延伸，解除肌肉紧张状态；②以肘关节沿脊柱两侧从上而下放松背阔肌和竖脊肌，力量由轻到重，以促进背部核心肌群肌肉血液循环，从而加快炎性吸收；③患者取侧卧位，上方肢体屈髋屈膝，下方肢体保持伸直状态，肌肉放松，上方肢体内踝大约固定于下方肢体膝关节内侧，术者分别以手、肘抵住患者肩前部、臀部，对向用力，使腰部扭转至身体极限，保持姿势固定，纵向摇摆患者身体，待患者完全放松时，术者手、肘对向突然做一个突发的、增大幅度的闪动力，常可听到“喀喀”的弹响声。每日1次，1周为1个疗程，2个疗程后评价疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 NRS评分 用0～10代表不同程度的疼痛，具体的疼痛程度分级标准为：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛，10分为最剧烈的疼痛。观察2组患者治疗前后NRS评分的变化情况。

1.6.2 西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[6]评分 该量表从关节的疼痛（5项）、僵硬（2项）和关节功能（17项）三个方面分别进行评估。按照程度分为5级，对应分数分别为0、1、2、3、4分，所得分值的高低与疾病发展程度呈正比，可以客观地评价KOA的基本症状和体征。观察2组患者治疗前、治疗后和治疗后1个月WOMAC量表评分的变化情况。

1.7 疗效判定标准 参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》[7]，根据WOMAC量表评分判定疗效。疗效指数＝（治疗前积分-治疗后积分）／治疗前积分×100%。临床痊愈：症状消失，活动正常，疗效指数≥95%；显效：症状消失，关节活动度不受限，70%≤疗效指数＜95%；有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤疗效指数＜70%；无效：症状与关节活动度无明显改善，疗效指数＜30%。

1.8 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间及组内比较采用成组设计定量资料的t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者依从性情况及基线资料比较 2组患者均有较好的依从性，均无脱失和退出病例。治疗组33例患者中，男12例，女21例；年龄41～75岁，平均（55.3±4.2）岁；病程0.6～12年，平均（7.9±3.4）年。对照组32例患者中，男13例，女19例；年龄42～72岁，平均（56.7±4.5）岁；病程0.9～13年，平均（7.2±3.7）年。2组患者的年龄、性别、病程等方面资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后关节疼痛NRS评分比较 表1结果显示：治疗前，2组患者关节疼痛NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的关节疼痛NRS评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组对关节疼痛NRS评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后关节疼痛NRS评分比较Table 1 Comparison of joint pain NRS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2组患者治疗前后关节疼痛NRS评分比较Table 1 Comparison of joint pain NRS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后2.14± 1.86①②3.45±2.24①组别治疗组对照组N 33 32治疗前7.56±0.96 7.52±1.03

2.3 2组患者治疗前后WOMAC量表评分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者WOMAC量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后及治疗后1个月，2组患者的WOMAC量表评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对WOMAC量表评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后WOMAC量表评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

治疗后1个月22.51± 11.23①②34.36±8.63①组别治疗组对照组N 33 32治疗前54.31±24.86 55.73±23.73治疗后34.82± 14.85①②45.25±16.67①

2.4 2组患者临床疗效比较 表3和表4结果显示：治疗后及治疗后1个月，治疗组的总有效率分别为96.97%和93.94%，对照组分别为81.25%和68.75%，组间比较，治疗组的总有效率（χ2检验）和总体疗效（Ridit分析）均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者治疗后临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

表4 2组患者治疗后1个月临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy in the two groups one month after treatment n（p/%）

3 讨论

中医学中虽无膝骨性关节炎（KOA）的病名，但根据其临床表现，可将其归属于“痹病”、“骨痹”、“膝眼风”等范畴。综合历代医家观点，本病病因主要是正气不足，肝肾亏虚，脾气不足，气血无以温养，加之复感外邪，气血运行不畅，或跌扑损伤，血溢脉外，筋骨失于濡养而发为痹痛。因此，通过对膝四穴的针刺治疗，可达到通经络、行气血作用，从而使患处中断之气血得以恢复，闭塞之经络得以畅通。

现代研究表明，临床常见的骨关节病主要是力学和生物学协同作用的结果。两者的相互作用的失衡，导致关节软骨和胞外基质的合成、降解过程失衡，这种失衡导致软骨细胞及基质从生物学、力学及形态学上发生改变，进一步导致膝关节软骨发生退变，而膝关节失去软骨的保护最终将导致关节退变加重，并由此产生一系列的病理变化。现代研究[8]发现，关节软骨因为没有血管、神经通过，故不会引起疼痛。KOA的关节疼痛主要是由于关节周围软组织因各种原因引起的病理改变所致。因此，改变膝关节力学平衡已成为治疗KOA的新思路。膝关节的力学平衡主要依靠股四头肌、股二头肌、腓肠肌、胫骨前肌等，当膝关节周围肌群肌力下降无法维持原有的力学平衡时，关节稳定性丧失，加重关节磨损，继而导致KOA的发生。而这些肌肉的支配神经都是来自于腰骶丛神经，这就为中医“下病上治”的理论提供了解剖学依据[9]。人体通过腰部、骨盆、髋关节将上体负荷传导至膝关节，当人体某一部位力学平衡遭到破坏，为了维持整体的稳定性，其他部位会做出相应代偿。例如腰部生理曲度变直，使背部核心肌群作用力距离缩短，需要更强大的力量维持脊柱平衡，更容易造成腰部肌肉劳损[10]，腰部肌肉的失衡容易导致腰部骨性结构错位、紊乱，进而引起下肢相关症状。现代研究[11]表明腰椎生理曲度与膝关节屈曲角度呈正相关。

本研究中取膝四穴（梁丘、血海及膝旁穴）均为局部取穴。膝旁穴为经外奇穴，出自《太平圣惠方》。其位于膝部，在腘窝横纹内外两端纹头处，左右共4穴。股内侧皮神经通过腘窝横纹内侧端；腓肠外侧皮神经通过腘窝横纹外侧端。主治腰痛不能俯仰、膝痹、脚筋挛急等。内侧膝旁穴下为半腱肌、半膜肌、腘筋膜和缝匠肌；外侧膝旁穴下为股二头肌长头肌腱、腓肠肌外侧头和腘筋膜。梁丘及血海同处于股四头肌的肌腹上，血海、梁丘分布于股内侧肌、股外侧肌上，而其为股四头肌的重要组成部分，同时股四头肌作为全身最大的肌，对于屈髋关节、伸膝关节具有重要意义。此外，还有股内、外侧皮神经、膝降动脉、股外侧动脉降支、膝上内、外侧动脉、胫前返动脉以及伴行的静脉。针刺该穴位既可起到缓解肌肉紧张、减轻疼痛的目的，同时可激发人体免疫应答，加快组织代谢，促进机体修复。梁丘属于胃经的郄穴，可以健脾益胃。血海归属脾经，为气血汇集之地[12]。针刺两穴既可使气血生化有源，使后天有余而补其先天不足，又可激发对应脏腑功能而补益正气，最终达到“正气存内，邪不可干”的目的。

恢刺法见于《灵枢·官针》：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”是将针直刺入拘急痉挛、疼痛的肌肉的一侧，并在上下前后左右提插运动针体，以促使紧张或痉挛的肌肉弛缓，或促使激活劳损弛缓的肌肉。恢刺为十二刺法的一种，《灵枢·官针》指出其用于治疗筋痹（即肌肉痉挛紧张、疼痛等问题）。该针法为在肌肉或肌腱上多向捣刺，故有称为“多向刺法”。恢刺法为一种复式的针刺手法，对比传统的提插捻转针刺手法，恢刺注重针刺得气后，采取一针多方向捣刺的方式，扩大了针刺的范围和面积，同时也大大增强了针刺的强度，运用恢刺法针刺后重视让患者活动关节，从而增强了滑利关节、舒缓筋脉紧张拘急的作用，非常适用于诸多筋痹证（包括膝痹）患者的治疗。

本研究首先通过恢刺针法调节膝关节周围力学平衡，缓解膝关节周围肌肉紧张状态，激活失衡肌肉功能，做到“松其紧，紧其松”，张弛有度。恢刺法在行针时不断改变透刺的方向及提插深度，从而起到增强病变部位刺激、有效松解周围组织黏连即“筋痹”的作用。其次，按照“下病上治”理论，腰椎曲度的改变影响骨盆形态，进一步影响下肢整体承重力线。KOA患者因为膝关节周围炎性渗出导致疼痛，逐渐出现股四头肌、髂胫束、腘绳肌等下肢肌群痿缩无力，相关研究[13]表明，其在维持膝关节的形态和关节平衡方面占有重要位置。加之关节间隙变窄，下肢生物力线发生改变，上体重量通过骨盆、髋关节传导于双膝关节，错误的应力方向加重关节退变。同时，机体为维持身体平衡，脊柱、骨盆会代偿性地旋转、倾斜以维持整体稳定性。背部核心肌群在非正常的载荷中加重肌肉劳损状态，长时间维持的脊柱生理结构遭到破坏，脊柱稳定性丢失，加重脊柱退变。李佳璐等[14]认为，人体在矢状面的力学平衡主要靠脊柱、骨盆、下肢三者协同作用来维持。通过腰部斜扳法，在激活背部核心肌群肌肉功能的同时，可纠正椎体小关节紊乱，恢复腰椎曲度，重建脊柱力学平衡，进一步保证下肢承重力线的稳定。研究[15]表明，腰椎定位斜扳法治疗由腰椎平衡紊乱所引起的临床症状疗效满意。

虽然，针对KOA的治疗方法涵盖了中国传统医学和现代医学，但笔者通过研究发现，多数治疗方式以膝关节局部为主，没有充分发挥中医整体观念的优势和特点，因此，有部分患者的治疗效果不太理想。腰膝同治法将人体看成一个统一整体，即遵循了中医“下病上治”的指导原则，同时从力学、解剖学角度论证了该疗法的可行性。此外，通过针刺疗法及整脊手法，不仅起到了松解局部的目的，更从生理结构上起到了修复作用，达到中医所说的“筋骨并重”、“筋骨平衡”的治疗效果。本研究通过膝关节疼痛及WOMAC评分对膝骨关节炎患者进行临床评估，旨在探索腰膝同治法对于KOA的临床疗效。研究结果显示，治疗组在降低关节疼痛NRS评分和WOMAC评分方面均优于对照组。表明该疗法能够明显减轻KOA患者的关节疼痛，改善患者的关节功能，缓解患者的关节僵硬程度，并能使患者得到长期稳定的治疗效果，为临床治疗KOA提供了新的思路，但其确切的结论及作用机制有待进一步深入研究。