应用鱼骨图对16例临床用药错误进行原因分析及防范

冯春艳

【摘要】目的：分析用药错误的发生原因，探讨相应的干预对策，落实防范措施。方法：收集2017年1月—2017年10月护理单元发生的16例用药错误的相关资料，采用鱼骨图分析法对用药错误发生的人员、时间、种类进行分析，并提出针对性的防范措施。结果：16例用药错误，1-3年的护士发生比例最高，占44%;查对制度执行不到位出现身份识别错误发错药占37%，未严格执行医嘱医嘱出现皮试药名错误占25%。结论：全面落实防范措施，可减少用药错误的发生，提高护理质量，确保护理安全。

【关键词】用药错误;鱼骨图;原因分析;防范措施

【中图分类号】R192.6【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）06-062-01

护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]，是导致护理纠纷发生的主要原因。用药错误是护理不良事件中发生率最高的不良事件。英国一项为期5年的研究表明，59%的医院用药错误与护士有关。用药错误是指患者实际接收的药物与医嘱之间存在差异[2]。如何保证正确给药，减少给药过程中差错的发生，是护理管理中的重要问题。现将我院2017年1月—2017年10月上报的16例用药错误应用鱼骨图进行原因分析，以落实防范措施，确保护理安全。

1 临床资料

1.1 资料 来源于我院2017年1月—2017年10月护理单元发生的16例用药错误进行分析。通过科室讨论，对差错进行定性、处理、提出整改措施，上报护理部。

1.2 方法 对16例用药错误进行列表统计分析。

2 结果

2.1 16例用药错误分类情况。见图1.

2.2 用药错误中护理人员工作年限分布情况，见图2.

3 原因分析

应用鱼骨图对16例用药错误进行根本原因分析，见图3.

4 防范措施

4.1 建立健全护理安全管理体系，提高护理风险防范意识

实行三级管理，职责明确。科室每月召开质量控制会议，对不安全因素进行有力控制、监督、有效规避。发生不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部每季度召开质量控制会议，每月召开护士长会议，反馈临床各科室护理不良事件发生情况，对典型案例进行点评与共享，起到安全警示作用。

4.2 严格执行查对制度，落实身份识别制度

制度是护理人员在从事护理工作中得出经验教训的总结。查对制度是护理工作中的一项主要核心制度，但是在护理操作中往往被忽视。认真学习护理核心制度并加强落实，在护理工作中，严格执行三查八对原则，采取两种以上方式核对患者身份，实行“反问式核查，双向查对”制度[3]，形成患者家属关注治疗信息，配合执行查对制度，其为预防护理不良事件的有效措施。严格执行各项工作的操作流程，出现问题及时查漏补缺，完善护理工作流程，每一步都按规范的要求去做，不得随意增减。

4.3 准确执行医嘱，全面履行护理职责

认真核对医嘱，护士处理完医嘱须双人核对方可执行。临时医嘱执行完毕立即签时间、姓名，以免遗漏治疗，护士长每天检查医嘱执行情况。加强护士责任心教育，对病人治疗做到有条不紊，认真查看医嘱，做到按时执行医嘱。全面落实基础护理和专科护理，为患者提供专业照顾，正确实施治疗、护理、健康指导及人文关怀，关注患者身心健康，保障医疗安全。

4.4 关注重点时段及环节管理，合理调配人力资源

关注发生不良事件发生的重点时段及环节管理是防范不良事件的重要内容。加强重点时段、重点环节、重点患者的管理，合理安排人力资源满足患者是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。科室实行责任制整体护理排班模式，减少交接班次数，弹性排班，新老搭配，增加高危时段护理人员，加强巡视，根据工作量适当调整夜班人数，重点时段安排高年资护士把关，提高护理质量，保证护理安全。

4.5 加强业务知识与技能的培训，提升专科护理层次

护理人员的技能与水平是护理质量与护理安全的基本保障[4]，在临床工作中，低年资护士因知识欠缺，经验不足，缺乏对高危因素的认识，易导致不良事件的发生，对此应加强护士业务知识和技能的培训。特别是10年以下护士的培训，强化三基训练。建立完善有效的护理人员培训体系，针对不同年资护理人员进行分层培养，以确保护理质量。对新使用的药物加强学习，了解其作用及不良反应，加强护士专科知识的培养。

4.6 实施无惩罚、主动上报护理不良事件制度

不良事件管理属于风险管理。全院建立非惩罚性主动上报激励机制，鼓励主动上报不良事件，及时发现护理隐患从而避免引起重大护理差错。对存在的问题进行根本原因分析，实现“错误”事件经验共享。报告方式分为书面报告和电话报告，护理事故及严重差错立即上报，一般差错24小时内上报，护理缺陷每月28号前上报。

5 讨论

应用鱼骨图等科学的管理工具对用药错误进行根本原因分析、评价、反馈，从管理体系、运行机制，规章制度及工作流程上找出根源问题，运用PDCA循环进行有针对性的持续改进，对护理风险实施主动管理，消除各种隐患，对护理工作的每一个环节进行严格把控，全面提高护理人员的整体素质，落实防范措施，减少护理不良事件的发生。

在护理工作中，用药错误的应对是一项长效机制，需不断总结、改进，从而减少医患纠纷，使患者真正享受到安全、优质的护理。

参考文献：

[1]况名露，陈坤荣，根本原因分析发在基层医院护理不良事件管理者的应用[J].护理实践与研究.2016.13（14）：101

[2]蒋银芬、楊如美、佟伟军，等.229起给药错误分析及对策[J].中华护理杂志，2011，46（1）：62-64

[3]刘光伟、刘丽萍、赵庆华.“双向查对”在护理管理中的应用[J].护理研究.2011.25：913-914

[4]左月燃.对加强护理安全的认识和思考[J].中华护理杂志，2004，39（3）：191-192