超声弹性成像及超声造影对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的诊断价值

刘振华 廖海燕 刘京 徐小兰 符春荣 王微

海南省儋州市人民医院超声医学科（海南儋州571799）

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中最常见的类型，近年来其发病率有上升且年轻化趋势，严重威胁人类的生命健康［1］。颈部淋巴结转移是影响PTC患者预后的主要因素，其是否转移被临床作为选择治疗方法及预后评估的重要参考依据。目前常规超声诊断颈部淋巴结转移主要依靠检查者的经验，术前误诊、漏诊率高。近期的研［2］究发现，超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）能够了解所检测组织的硬度以判别其性质，为鉴别诊断PTC良恶性提供了新的途径。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）够实时显示组织内微血管灌注状态，通过其对淋巴结的微循环灌注的类型及特点进行详细评价，更有助于淋巴结病变的分类和鉴别诊断［3］。但目前国内外关于UE及CEUS联合预测颈部淋巴结转移的价值正处于探索阶段。为此，本研究通过回顾性分析284例PTC患者UE及CEUS特征，探讨UE及CEUS对PTC颈部淋巴结转移的预测价值，旨在为PTC的预后评估及选择治疗方法提供影像学依据。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2015年1月至2018年6月儋州市人民医院收治的PTC患者284例，男98例，女186例，年龄20～71岁，平均（43.58±9.73）岁，共336个结节。纳入标准：（1）术前均行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，并经手术组织病理检查证实者；（2）结节直径＞1 cm；（3）行甲状腺切除+颈部淋巴结清扫术，并有完整的病历资料。排除标准：（1）术后病理提示良性结节；（2）已接受放疗、化疗治疗，严重肝肾功能疾病及其他恶性肿瘤者。根据PTC结节是否发生颈部淋巴结转移分为转移组94例（117个结节）和未转移组190例（219个结节）。本研究经医院理委员会批准，并与所有患者签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1主要仪器采用西门子Acuson S2000型超声诊断仪，使用线阵探头9 L4，造影探头频率4.0～9.0 MHz，造影机械指数（MI）0.08，配备EU技术及造影软件。

1.2.2检查方法患者取平卧位，头后仰，充分暴露颈前区。首先行常规彩色多普勒超声对甲状腺结节进行连续多切面扫查。常规超声检查后，启用EU程序，以结节为中心选择感兴趣区（结节及其充足的周围组织），探头与皮肤垂直，给探头平稳施压，施压程度以显示屏上的“弹簧”图标呈现为绿色为标准，并稳定持续至少3 s为准，获取较稳定的EU图像，计算病灶与周围正常甲状腺组织的弹性应变率（strain ratio，SR）。进行CEUS时，选好观察切面（完整甲状腺结节及周边正常组织），经肘部浅静脉团注莱科公司的造影剂声诺维（SonoVue）2.4 mL，随后注入生理盐水5 mL冲管，注射造影剂后嘱患者平静呼吸并避免吞咽动作，连续观察造影剂灌注过程2 min以上，将CEUS动态全过程采集存储于机器硬盘供后处理分析。

1.2.3图像分析由两位副主任医师独立分析所有结节的UE图像及CEUS图像，如两位医师诊断结果不一致，则重新分析讨论，最后得出统一结论。弹性评分：整个结节以囊性成分为主为0分，结节和周围组织呈绿色1分；结节以绿色为主2分，结节蓝绿相间以蓝色为主（50%～90%）3分，结节大部分以蓝色为主（＞90%）4分。获取CEUS增强特征及时间-强度曲线（time intensity curve，TIC）定量参数，包括上升时间（RT）、峰值强度（peak intensity，PI）、达峰时间（time to peak，TTP）、峰值降半时间（TPH）、上升斜率（WIS）、平均通过时间（mean transit time，MTT），各指标均测量3次取平均值。

1.3统计学方法数据库分析使用SPSS 20.0统计软件分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。评价EU及CEUS对PTC颈部淋巴结转移的诊断效能，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析弹性应变率及CEUS定量参数对PTC颈部淋巴结转移的预测价值。

2 结果

2.1PTC患者临床病理特征284例PTC患者共336个结节，其中转移组94例117个结节，未转移组190例219个结节，转移发生率为33.10%（94/284）。94例转移组中，单纯病灶同侧Ⅵ区淋巴结转移52例，同侧及对侧Ⅵ区转移15例，同侧无转移、对侧Ⅵ区转移9例，同侧Ⅲ、Ⅳ区转移5例，同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区转移7例，同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区转移4例，同侧无转移、对侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区转移2例。两组均未发生远处转移。

2.2两组PTC结节弹性评分及弹性应变率比较转移组平均弹性应变率明显高于未转移组，差异有统计学意义（P＜0.05）；转移组和未转移组弹性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3两组PTC结节CEUS增强特征比较转移组结节CEUS多表现为向心性、不均匀高增强，而未转移组结节CEUS多表现为向心性、不均匀低增强。转移组与未转移组在增强程度中比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；转移组与未转移组在增强模式、增强方式、灌注缺损中比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组PTC结节弹性评分及弹性应变率比较Tab.1 Comparison of elastic score and elastic strain rate of two groups of PTC nodules 个

2.4 两组PTC结节CEUS定量参数比较转移组CEUS定量参数PI明显高于未转移组，差异有统计学意义（P＜0.05）；转移组与未转移组RT、TTP、TPH、WIS、MTT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组PTC结节CEUS增强特征比较Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound features of two groups of PTC nodules 个

表3 两组PTC结节CEUS定量参数比较Tab.3 Comparison of quantitative parameters of contrast-enhanced ultrasound in two groups of PTC nodules ±s

表3 两组PTC结节CEUS定量参数比较Tab.3 Comparison of quantitative parameters of contrast-enhanced ultrasound in two groups of PTC nodules ±s

组别未转移组转移组t值P值结节数219 117 RT（s）3.60±1.48 3.82±1.75 1.142 0.256 PI（dB）5.13±1.74 6.34±2.18 3.406 0.013 TTP（s）14.18±5.30 13.41±4.26 1.615 0.108 TPH（s）12.68±7.72 12.35±7.42 0.974 0.293 WIS（dB/s）2.45±1.37 2.80±1.43 1.206 0.227 MTT（s）10.16±5.20 10.24±5.38 0.852 0.329

2.5 UE、CEUS及两者联合诊断PTC颈部淋巴结转移的效能UE联合CEUS诊断PTC颈部淋巴结转移的敏感度、特异度及准确率均优于单项UE或CEUS，差异有统计学意义（P＜0.05）。UE与CEUS诊断PTC颈部淋巴结转移的敏感度、特异度及准确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 UE、CEUS及两者联合诊断PTC颈部淋巴结转移的效能Tab.4 UE，CEUS and their combined diagnosis for cervical lymph node metastasis in PTC

2.6 SR及PI对PTC颈部淋巴结转移的预测价值SR预测PTC颈部淋巴结转移的曲线下面积（area under curve，AUC）为 0.862（95%CI：0.805～0.924），优于 PI为0.728（95%CI：0.674～0.786），差异均有统计学意义（Z=7.346，P＜0.05）。SR最佳截值取2.14时，其预测PTC颈部淋巴结转移敏感度和特异度较好，分别为87.4%和83.5%。见表5。

表5 SR及PI对PTC颈部淋巴结转移的预测价值Tab.5 Predictive value of SR and PI for cervical lymph node metastasis in PTC

3 讨论

PTC是一种预后较好、生存率较高的甲状腺恶性肿瘤，其颈部淋巴结转移与患者预后、治疗方案选择、肿瘤局部复发以及远处转移密切相关。常规超声是临床上检查良恶性肿瘤的首选方法，但对检查颈部是否发生淋巴结转移存在较大的局限性，有较高的漏诊率及误诊率。UE是近年来兴起的一项超声新技术，在甲状腺、乳腺、肝脏等疾病的诊断中发挥了越来越重要的作用，其中SR以其更为客观的诊断手段广泛应用于临床［4］。CEUS是一种安全、有效的成像技术，能够动态观察病灶血流灌注信息及血管形态学变化，可以敏感地评估血管生成情况，在甲状腺癌的诊断及评估预后等方面均有重要价值［5］。

本研究结果显示，转移组SR明显高于未转移组，而转移组和未转移组弹性评分比较差异无统计学意义，提示SR与PTC颈部淋巴结转移有关。SAADI等［6］研究也表明，SR与组织弹性比率有很高的一致性，可用于甲状腺病灶良恶性的评估和预测淋巴结转移。本研究中转移组结节CEUS多表现为向心性、不均匀高增强，而未转移组结节CEUS多表现为向心性、不均匀低增强，提示增强程度与PTC颈部淋巴结转移有关。詹嘉等［7］研究显示，高增强组PTC颈部淋巴结转移的发生率比低增强组高，CEUS增强模式与PTC颈部淋巴结转移之间存在相关联系。亦有研究认为，高增强或等增强在PTC淋巴结转移组中出现率明显高于未转移组［8］。因此，当PTC造影表现为高增强时，需警惕颈部淋巴结转移的可能性，从而对手术方式的选择具有一定的指导作用。本研究中转移组CEUS定量参数PI明显高于未转移组，分析原因可能是转移组新生血管数量多于未转移组，而恶性肿瘤的转移与新生血管有关，转移组病灶内部滋养血管网丰富，可使肿瘤更容易侵入微血管发生转移。种静等［9］研究也发现，CEUS表现为等增强及高增强的PTC患者颈部淋巴结转移率明显高于低增强患者，且转移组PI高于未转移组。由此推测，PTC血供与其生物学行为有关，发生颈部淋巴结转移的PTC结节较无转移者的血流分级及阻力指数更高。本研究中UE联合CEUS诊断PTC颈部淋巴结转移的敏感度、特异度及准确率均优于单项UE或CEUS，提示UE及CEUS两者联合应用对预测PTC颈部淋巴结转移具有更好的价值。既往研究表明，UE及CEUS对PTC颈部淋巴结转移可能具有一定的预测价值，两者联合应用可提供更全面的诊断信息［10-11］。

SR是分析不同的彩色分布比较两个区域的弹性应变率比值，它通过自动联系的方法高度准确地测量组织的张力，以客观的比值反映组织的弹性比率，并进行诊断分析［12］。近年来研究［13］证实，SR在甲状腺和乳腺疾病的鉴别诊断中具有一定的应用价值，SR诊断结节良恶性的能力较单纯的弹性评分更具有优势。本研究ROC曲线显示，SR预测PTC颈部淋巴结转移的AUC为0.862（95%CI：0.805～0.924），优于PI为0.728（95%CI：0.674～0.786），当SR最佳截值取2.14时，其预测PTC颈部淋巴结转移敏感度和特异度较好。提示SR大于2.14时，PTC颈部发生淋巴结转移的可能性较大，应考虑进行预防性的淋巴结清扫，减少术后淋巴结的转移复发。江珊等［14］通过对82例患者82个结节的SR及淋巴结转移情况应用ROC曲线分析，结果也显示SR对预测PTMC的淋巴结转移有一定意义，其AUC为0.847，敏感度和特异度为83.3%和81.4%。

综上所述，SR、PI及增强程度与PTC颈部淋巴结转移有关，SR是评估PTC颈部淋巴结转移的有效指标，UE联合CEUS应用能提供更多有用的信息，对预测PTC颈部淋巴结转移的价值更高，有助于为术前评估病情及选择手术方案提供参考依据。但是鉴于本研究为单中心的回顾性病例研究，仅纳入手术病理资料相对较全的部分病例，后期仍需扩大样本量、进行更多前瞻性的研究以充分验证该结论。