结节性硬化症多系统损害影像学表现

相龙彬，张长江，宫元芳

(1.威海市立第三医院放射科，2.医务科，山东 威海 264205)

结节性硬化症(tuberous sclerosis complex， TSC)又称Bourneville病，是一种常染色体显性遗传性神经皮肤综合征，可为家族性发病，也可散发，男性多于女性，可累及皮肤、脑、肾、肝、心脏、肺、视网膜、骨骼等多个器官。本文收集临床资料完整、确诊为TSC的28例患者，结合相关文献分析其影像学表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月—2018年6月收治的28例TSC患者，其中男18例，女10例，年龄6～56岁，平均(19.0±12.0)岁。所有患者均符合美国TSC协会1998年修订的相关诊断标准[1]。其中3例有家族史；26例发现脑电图异常。临床表现：皮肤色素脱失斑26例、癫痫26例，智力低下20例、行为异常20例、咖啡牛奶斑20例、鲨鱼皮样皮肤13例、颜面部典型皮脂腺瘤8例、腰部不适8例、视力低下2例及甲周纤维瘤1例。

图1 患儿男，13岁，癫痫病史12年，右眼视力低下 A.CT平扫示侧脑室靠近尾状核头部、三角区前外方室管膜下非对称性结节状、斑块状高密度影突向脑室内； B.CT平扫示左肾中极后部实质内血管平滑肌脂肪瘤，呈混杂密度，以脂肪密度居多； C.CT平扫示左侧球后壁视盘区块状钙化影突向球内

1.2 仪器与方法 28例均接受颅脑CT和MR平扫，5例接受颅脑MR增强扫描。对所有患者均进行胸部、腹部、脊柱CT平扫，并重建骨窗图像。

CT检查：采用Siemens Somatom Definition AS 128层螺旋CT机。扫描参数：管电压120 kV，采用自动毫安技术，探测器组合128×0.6 mm，螺距1.0，重建层厚5.0 mm，间距5.0 mm。MR检查：采用Siemens Magenetom Essenza 1.5T超导MR扫描仪和头线圈，常规采集颅脑轴位和矢状位图像，包括GRE序列T1WI，TR 206 ms，TE 5 ms；TSE序列T2WI，TR 5 000 ms，TE 81 ms；FLAIR序列，TR 9 000 ms，TE 83 ms；DWI，TR 3 400 ms，TE 105 ms，b值分别为0和1 000 s/mm2，FOV 24 cm×24 cm，矩阵160×160～384×307，层厚5.0 mm，层间隔0.5 mm；增强MR采用Gd-DTPA经肘静脉注射，剂量0.1 mmol/kg体质量，行轴位、冠状位T1W扫描。

2 结果

2.1 CT表现 28例均见脑室壁室管膜下钙化结节，表现为侧脑室体部、靠近室间孔尾状核头部、三角区前外方、颞角脑室壁结节状、斑块状、条状高密度影突向脑室内，最大直径约15 mm，均呈双侧非对称分布(图1A)。10例见肾血管平滑肌脂肪瘤，其中单侧单发3例，单侧多发2例，双侧多发5例，表现为肾实质内大小不等的混杂密度肿块，内部含脂肪密度灶(图1B)。眼视网膜错构瘤2例，表现为球后壁视盘区块状钙化影突向球内(图1C)。室管膜下巨细胞星形细胞瘤并脑积水2例，表现为侧脑室孟氏孔区等灰质密度不规则肿块影，脑室系统积水扩张(图2A)。肺淋巴管肌瘤病3例，表现为双肺透光度减低，肺内多发大小不等薄壁类圆形气囊(图2B)。肝脏错构瘤4例，表现为肝实质内单发或多发的边界清晰、类圆形脂肪密度占位(图3A)。椎体、椎弓骨质局限性硬化5例，CT骨窗示胸骨、胸椎体多发大小不等结节状骨质硬化，双侧椎弓呈牙质样改变(图3A)。

2.2 MRI表现 28例均见侧脑室壁室管膜下结节，表现为多发、大小不等结节突向脑室内，加权像信号强度不一致， MRI所见室管膜下结节数量多于CT(图4)。脑皮层结节25例，均为多发，分布于双侧额、颞、顶、枕叶及小脑半球，表现为脑回肿胀，皮髓质分界不清，T1WI呈低信号或略低信号，T2WI、FLAIR呈高信号，结节直径0.23～3.04 cm(图3B)。脑白质内多发异常信号15例，位于皮层下和深部脑白质，T1WI呈等、低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR呈高信号，为线状、楔状或不规则状，皮髓质分界不清，邻近脑回增大(图3B)。室管膜下巨细胞星形细胞瘤并脑积水2例，平扫MRI表现为孟氏孔附近不均匀T1WI等信号、T2WI略高信号浅分叶肿块，增强后病灶呈显著强化(图2C、2D)。

图2 患者女，32岁，头晕、头痛，视物不清，有抽搐史(其兄有抽搐史)，智力低下，室管膜下巨细胞星形细胞瘤并脑积水 A.CT平扫示侧脑室孟氏孔区类圆形等灰质密度不规则肿块影，脑室积水； B.CT示双肺透光度减低，肺内多发大小不等薄壁类圆形气囊； C.MR平扫示孟氏孔附近室管膜下巨细胞星形细胞瘤，肿块呈不均匀T1WI等信号； D.MR增强扫描示肿块显著强化

图3 患儿女，14岁，癫痫病史11年，全身皮肤咖啡牛奶斑 A.CT示肝右叶边界清楚、类圆形、脂肪密度为主错构瘤，累及骨骼系统，胸椎体骨质局限性硬化，椎弓呈牙质样改变； B.平扫MR FLAIR图像示皮层、皮层下、深部脑白质高信号，白质内病灶呈线状、楔状、不规则状，大小不一，受累脑回增大，并见双侧脑室壁凸起结节 图4 患者男，36岁，发作性抽搐30余年，颜面部皮脂腺瘤，智力低下 MR T1WI示左侧脑室体部紧邻脑室壁大小不等的等信号结节突入脑室内

3 讨论

TSC是一种常染色体显性遗传性疾病，与9号和16号染色体上的TSC1和TSC2基因突变有关[2]，发病率为1/6 000～1/10 000，男女比约为2∶1～3∶1，家族遗传性病例约占1/3，散发性病例约占2/3[3]。TSC可累及单个或多个器官，如皮肤损害、脑内多发硬化结节、肝肾错构瘤、多囊肾、骨骼硬化结节、视网膜错构瘤、心脏横纹肌瘤、肺淋巴管肌瘤病及直肠错构瘤样息肉等。

3.1 临床表现 TSC患者以神经系统和皮肤受累为主，癫痫、智力低下、颜面部皮脂腺瘤(Vogt三联征)[4]为其特征性临床表现。约90%患者婴幼儿期即可见四肢、躯干数目及大小不等的色素脱失斑，年长儿可于口鼻三角区出现皮脂腺瘤；鲨鱼皮斑是本病的另一皮肤损害症状，其他还可见皮肤咖啡牛奶斑、皮肤纤维瘤等[5]。阵发性癫痫是本病最常见的首诊症状，婴儿时期表现为婴儿痉挛症(West综合征)，随年龄增长逐渐发展为部分性或全身性大发作，抗癫痫药物难以控制[6]。约60%～70%患者有智力低下表现。

3.2 影像学诊断与鉴别诊断

3.2.1 脑内病变影像学表现 TSC脑内受累主要表现为室管膜下结节、皮质结节、脑白质异常和室管膜下巨细胞星形细胞瘤等。室管膜下多发结节是TSC的重要表现，病灶主要由巨细胞团组成，结节沿侧脑室壁分布，突向脑室内；CT表现为等密度或钙化，也可为稍低密度，形如泪滴；T1WI、T2WI均呈等或低信号，增强扫描结节无强化。皮质内结节可累及大脑或小脑皮质，CT呈等或稍低密度或钙化灶，周围无水肿及占位效应；MRI可表现为脑回肿胀，结节较大者表现为巨脑回，邻近皮髓质界线不清，病灶T1WI呈略低或低信号，T2WI和FLAIR呈高信号，增强扫描无强化[7]。脑白质内异常可分为3种类型：①从脑室或脑室旁白质延伸至正常皮层或皮层结节的线状影，最为常见；②尖端指向脑室壁的楔形病变；③球形病灶，病理上为纤维胶质增生和/或髓鞘破坏[8]；CT呈低密度，T1WI呈等或略低信号，T2WI和FLAIR呈高信号，DWI无异常改变。室管膜下巨细胞星形细胞瘤由室管膜下硬化结节演变而来[9]，肿瘤常位于侧脑室孟氏孔、三角区或第三脑室附近，病灶较大者可引起脑积水，CT呈等或稍高密度肿块影，T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高信号，信号不均匀，增强扫描呈不均匀强化。

3.2.2 脑外病变影像学表现 除中枢神经系统受累外，TSC还可累及肾、肝、骨骼、肺、心脏、眼等器官。累及肾主要表现为血管平滑肌脂肪瘤，常累及双肾，CT平扫表现为肾实质内混杂密度肿块，可有钙化，肿瘤内含脂肪密度为CT特征性表现(CT值-20～-100 HU)，增强扫描肿瘤可显著强化。TSC可合并肾囊肿、肾细胞癌[10]。TSC累及肝可表现为肝脏错构瘤，CT表现为含脂肪成分的类圆形低密度占位，本组4例累及肝脏。TSC累及颅骨、骨盆、椎体、胸骨时表现为骨质硬化结节，CT呈多发类圆形高密度，边界清楚，或呈牙质样椎弓硬化或类骨纤维结构不良样改变[11]，本组5例有类似表现，对与淋巴管肌瘤病鉴别有重要意义[12]。TSC累及肺表现为肺淋巴管肌瘤病，CT表现为双肺多发圆形、类圆形低密度含气囊腔，气囊之间为正常肺组织，同时可伴有肺间质性病变[3]，本组3例有此表现。TSC累及心脏表现为横纹肌瘤，随访研究[13-14]发现小儿心脏横纹肌瘤有自然消退倾向。TSC累及眼表现为眼底视盘区桑葚状或斑块状视网膜错构瘤，本组2例有此表现。

此外，TSC脑内病变需与脑囊虫病、甲状旁腺机能减退、脑灰质异位等疾病鉴别，发现脑外病变有助于鉴别诊断。