出错了！请换个思路修正

吉雷

玛丽发错药之后

俗话说，是药三分毒，有的药吃错了影响可能不会太严重，有的药吃错了却是人命关天的大事。几乎每年都会有护士发错药之类的新闻见诸报端，甚至还出现过保胎药错发成打胎药的极端情形，后果真的很严重！

吃错药固然可怕，但更可怕的是——发错药！

万一真的出现发错药的情形，通常院方的第一反应必定是及时追回药品，尽可能避免给患者造成伤害，随后就可能是护士“自查自纠”“深刻反省”“及时整改”……

然而，这些方式真的有效吗？护士发错药真是其“个人能力欠缺”或者“工作态度不端”能一语概括的吗？事实上，为了避免发错药这样的事故发生，得从根源上去分析原因，进而思考如何规避。

在分析原因之前，我们首先学习一下美国护士（暂且称之为玛丽）发错药以后，调查人员是如何处理的：

首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间的病历记录，发现“玛丽负责的区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。

然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近出了什么问题？原来，她的孩子刚上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为，“医院的心理专家没有及时对她进行帮助，失职！”

继而问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，极容易混淆。他们向药厂发函，建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误认。

随后，医院心理专家走访了玛丽。心理专家告诉玛丽，不用担心病人赔偿事宜，此事已由保险公司解决。专家还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班后，由义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时，医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。

从该医院调查部门的工作顺序来看，他们首先并没有从出错的护士身上找原因，而是从外部原因找起，然后才去考虑对当事人能提供哪些帮助。如果每个医院的工作都能做得如此细致，相信每一位护士都会尽心尽力地做好病患服务工作；如果每一个企业的人力资源部门都能像上述调查部门那样剖析问题，相信企业的经营绩效必定能不断刷新纪录。

笔者结合人力资源管理工作的实践来看，这根本不是一起普通的医疗事故问责事件，而是一起典型的绩效改进案例。结合发错药事件，参考调查部门的处置程序，笔者认为，企业人力资源部门在推进绩效改进、消灭低绩效问题上，至少可以按照以下思路在四個方面有所作为。

作为之一：界定问题

在发错药事件中，界定的问题为：护士发错了病患应该服用的药品。对这样的问题应该做进一步拆解：查询本医院历史上是否出现过类似的事件，并向其他医院详细了解护士发错药事件发生的具体情形。这里的查询和了解内容至少应该包括：

——哪些药品容易被护士发错？这些药品在名称、包装、存储位置上有哪些异同？

——哪些楼层（科室）的护士发错药的情形相对多一些？发错药的护士具有哪些共同特征？

——发错药事件主要集中在一个月、一个星期中的哪些天？具体在哪些时段？是上午、下午还是晚间时段？这些时段有哪些共性？

——每次发错药事件发生时值班护士分别有多少人？病人和护士的配比怎样？当时是否有其他紧急事件发生？等等。

对于企业经营中绩效不佳的情形，其实也可以沿用这一思路去界定问题。比如，某企业发现一段时间以来产品销售情况突然出现下滑，那么，首先得明确这里的“下滑”具体是怎样的情形：是在某些地区市场下滑，还是在全部市场都有下滑？不同地区市场下滑幅度的差异有多大？是某个渠道出现了下滑，还是所有渠道都出现了下滑？竞争对手的产品销售情况是否也在下滑？和自身相比，竞争对手的下滑幅度如何？等等。

作为之二：探究原因

问题界定清晰以后，需要对每一起发错药事件的原因逐一进行探究。为方便起见，我们把可能的原因简单分为外部原因和内部原因两大类。

按照前述调查部门的做法，首先从外部找原因。这里的外部原因主要包括环境原因、流程问题、工具原因、资源问题等等。在护士发错药的事件当中，外部原因就是指护士无法控制的那些原因，可能包括药品包装过于相似，护士站无法提供药品分类存放的空间或设施，值班护士人手太少，发药流程存在漏洞，病患取药时间过于集中，发药时环境过于吵闹而分散了注意力，等等。

在此基础上，再尝试从护士本身来寻找内部原因。比如业务不够熟练，不了解基本药品知识，比较粗心或未严格遵守医院规定的发药流程，甚或身体、情绪方面出现异常，又或者前一天睡眠不足引起精力不集中，等等。

笔者将这一操作代入一家物流企业，那么针对该物流配送企业突然出现的配送效率下降现象，仅靠死板的制度去惩罚快递员是不明智的，从根本上解决问题的方法是分析配送效率下降的原因。其外部原因可能包括部分地区出现连续极端天气，某些城市部分路段修路导致交通拥堵，限行以及禁摩政策的实施，部分地区订单量突然大幅提升，等等；可能的内部原因包括快递小哥在夏季高温时中暑，某些地区快递员离职率提高导致人员紧缺，快递车辆临近报废年限导致故障高发，等等。

作为之三：寻找措施

这一环节，主要任务是针对前述的内外部原因，采用头脑风暴等方式逐一寻找对应的化解之道。在本环节中，尽可能地让绩优员工、绩效低下的员工共同参与，进行充分讨论，集思广益。

在护士发错药事件中，针对药品包装过于相似这一原因，可以考虑与药品生产企业协调改变药品包装的外观、颜色；针对护士站无法提供药品分类存放的空间或设施这一原因，可以为护士站配备药品分隔盒；针对值班护士人手太少这样的原因，应认真进行工作量分析，适度补充护士数量；对于发药时环境过于吵闹的问题，可临时安排人员引导排队，依次取药，还可以在发药处放置部分书报、读物，提升病患和家属的体验感。在主观原因方面，对于本身业务不够熟练的护士，可以加强培训，避免独立值班；若是因为护士对基本药品知识不了解，则多提供相关药品资料供护士学习；而对于粗心这样的原因，则可以由经验相对丰富的护士进行带教，及时帮助新护士找到问题所在；如果是因为个人身体、情绪方面出现了异常状况，则可以临时安排休息、调班等方式避免出现差错。

对于物流企业配送效率下降的原因，若是因为出现连续极端天气，确实无法找到特别有效的措施，恐怕只能做到提前告知客户，降低客户等待的迫切性；若是因为修路导致交通拥堵，可以提前规划路线，或者换成更容易通行的小型车辆进行配送；限行以及禁摩政策属于地方特殊政策，基本上很难拿出有效的应对措施；对于夏季高温时出现中暑现象，应提前向快递小哥发放清凉用品，做好防暑降温措施；如果是因为快递员离职率提高，则应进一步分析真正的离职原因，进而采取针对性措施；若是因为车辆临近报废导致故障高发，则应及时报废，按照业务需要重新购置车辆。

作为之四：确定方案

在各种可供选择的措施中，根据企业当下所具备的条件，优先选择见效快、成本低、易实施的措施，形成系统性解决方案。

在护士发錯药事件中，由药厂改变药品的外包装当然是最有效的方式，但是让药厂接受医院的这一“特殊要求”，恐怕沟通的成本会相当高，时间周期也无法预料，因此，这种方式就不宜进入第一序列解决方案中。而为护士站配备药品分隔盒这样的做法实施起来则更加容易，成本也比较低，可以优先选择。在重点时段适度增加护士人手，保证护士充足的睡眠时间，也是比较容易实施的措施，可以优先选择。从长期来看，可以定期组织不同楼层、不同工作背景的护士进行案例分享，总结经验教训，提升全体护士的专业水平和业务能力，共同发现流程方面存在的问题。另外，也可以考虑定制开发相关应用程序，通过自助扫描二维码的方式对常用药进行自助取药，降低护士发放药品的压力，甚至还可以购置专门的发药机器人来发药。目前，南京鼓楼医院、南京市第一医院、南京儿童医院已经开始使用机器人发药，大大提高了效率，并显著降低了差错率，这种自动化方式值得大部分医院尝试和推广。

针对物流企业配送效率下降问题，企业可根据自身状况，在前述方案中选择如下组合：在订购页面提示客户通常的配送周期，遇到极端天气时，主动致电客户，降低客户的心理预期；在拥堵较为严重的城市、区域，逐步采用小型车辆进行配送；高温来临时，要关爱快递小哥，在各网点提供防暑降温用品、充足的饮用水；在诸如电商节、双十一这类快递量爆发的时间节点，有针对性地增补临时快递人员或后端人员到配送一线支援（苏宁、德邦物流一直都有这样的做法），并对快递小哥们进行鼓励和奖励。

绩效改进本身是一个需要不断优化的过程，在执行过程中，管理人员应经常进行审视，确认各项具体措施是否按照预期指向既定目标，必要时应适时纠偏。

电脑文件出错，换个格式尝试或许就可以顺利打开。在日常工作中，每个岗位的员工都有可能犯错，管理者的职责就在于通过流程完善、机制设计等手段，尽可能杜绝事故的发生，而不是在出现差错后以惩罚或者辞退某个员工的方式去息事宁人。

作者单位 好享购物股份有限公司