经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜治疗妇科良性疾病效果比较

胡茜莹，李桂梅，李华维

(惠州市第六人民医院妇科，广东 惠州 516200)

随着医学技术的发展，手术技术日趋成熟，人们对医学的探索不仅仅局限于挽救生命、治疗疾病，而开始探索术后快速康复、美观、微创等新领域。自然孔道内镜手术(natural orificetransluminal endoscopic surgery，NOTES)[1-2]由此应运而生，而单孔腹腔镜手术技术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)正是基于近年来国际医学界的NOTES术式发展而来的。惠州市第六人民医院作为广东省惠州市优先开展经脐单孔腹腔镜的医院，自2017年开始推广该项技术，现对本院2018年4—11月采用经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗的各70例妇科良性疾病患者的术中、术后情况进行比较，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将140例有手术指征的妇科良性疾病患者按手术方式不同分为2组：观察组70例行经脐单孔腹腔镜妇科手术，其中肌瘤或腺肌瘤17例、卵巢囊肿28例、异位妊娠25例，年龄18～56(34.34±9.31)岁，既往有腹部手术史18例；对照组70例行传统腹腔镜妇科手术，其中肌瘤或腺肌瘤14例、卵巢囊肿25例、异位妊娠31例，年龄19～64(36.13±10.33)岁，既往有腹部手术史22例。2组患者的年龄、疾病类型、既往腹部手术史等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

2组患者在实施手术前均由主刀医生进行术前谈话，并签署手术同意书，禁食、饮，进行常规备皮、脐部清洁护理，术中均采用气管插管全身麻醉，手术体位为膀胱结石位，手术均由具有相关资质的副主任或以上医师主持完成。

观察组采用经脐单孔腹腔镜技术：切口取脐内纵切口，长15～25 mm，经过脐部切口采用Triport形成手术通道，沿入路置入1个10 mm腹腔穿刺器(Trocar)和2个5～10 mm腹腔穿刺器，使器械呈“品”字形分布，患者取头低脚高30°膀胱结石体位。术中建立气腹后(将压力维持在 12 mmHg，1 mmHg =0.133 kPa)，镜头经脐部通道进入腹腔后仔细探查，确保手术安全性后开始实施手术[3-4]。

对照组采用传统腹腔镜技术：穿刺孔分别位于脐部(15 mm)，脐与左侧髂前上棘连线中外1/3处(5～10 mm)，麦氏点(5 mm)，共3个，其余操作同观察组。

1.3 观察指标

比较2组术中出血量、手术时间、术后肛门首次排气时间、术后住院时间、伤口疼痛程度及患者对瘢痕恢复满意度等情况。伤口疼痛程度评估采用视觉模拟评分法(VAS)评分， 0分为患者无明显疼痛感；1～3分为患者自觉有轻度疼痛，但尚能忍受且睡眠不受影响；4～6分为患者疼痛感明显，并且影响睡眠；7～10分为患者有剧烈疼痛感并难以忍受，需使用止痛药物缓解。患者对瘢痕恢复满意度采用医院自制满意度调查问卷进行评价，分为满意、一般、不满意3个等级。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标比较

2组术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间较对照组显著增加(P<0.05)，但伤口疼痛程度评分较对照组显著减少(P<0.05)。见表1。

组别n术中出血量V/mL手术时间t/min术后肛门首次排气时间t/hVAS评分/分术后住院时间t/d观察组7051.14±47.8487.34±29.4230.50±10.674.16±1.003.50±0.74对照组7048.57±42.5467.43±22.8931.12±11.305.71±1.353.56±0.85P0.630.040.430.040.09

2.2 术后满意度与并发症比较

术后30 d随访，观察组对腹壁瘢痕满意67例、一般3例、不满意0例，患者对瘢痕恢复满意度为95.71%；对照组对腹壁瘢痕满意55例、一般12例、不满意3例，患者对瘢痕恢复满意度为78.57%。2组患者对瘢痕恢复满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后均无盆腔感染、伤口感染、疝脐、内出血、二次手术等因手术引起的不良事件发生。

3 讨论

NOTES是指经由人体自然腔道,如食管、胃等进入手术区域，进行手术操作的一种新兴微创手术方式，NOTES术式一经提出便迅速成为国际手术医学的研究热点[5-6]。作为其过度形式之一的单孔腹腔镜手术则是利用了脐部作为人体腹部最为薄弱处这一特性，它天然褶皱的生理特点是作为遮蔽人体手术瘢痕的最佳自然孔道之一，且人类的脐部天然皱缩，无重要脏器及血管，手术入路出血及创伤小于传统腹腔镜手术，基本可以达到腹壁无明显瘢痕的美容效果。但是，关于减轻切口疼痛性亦有专家提出不同意见，一项荟萃分析[7]指出通过对比经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术患者在术后6、24、48 h 的VAS评分，提示疼痛程度无明显统计学差异，考虑与术者惯用脐部的入路，如脐正中、脐缘等有一定关系。

由于在实际操作中，腹腔镜的镜头与所有操作器械由脐部的唯一切口进入腹腔，LESS术式可以轻易达到将手术瘢痕隐藏的目的，从手术效果而言，其与常规腹腔镜操作并无实质性区别。但由于Trocar内器械间距小，手术操作空间狭小，镜头和器械在同一直线上，容易形成相互交叉、遮挡[2]，因此对操作者手术技术水平有较高要求[8]，从操作难度而言，是目前颇具挑战性的妇科微创手术之一。国内该技术的领军学者们将技术要点总结为可适当调整器械手柄交叉角度，将手柄和非主要器械尽可能远离操作区域，国内外诸多学者[9-10]早已针对这项技术开发出专门适用于该术式的专用器械弥补传统器械在操作上的不足。早在2008年，国外的DESAI等[11-12]学者分别研发并报道了拥有弯曲操纵杆的R-Port操作系统和TriPort 操作系统。随后，又有学者[13]对手术切口通道器械进行改良，设计出多通道的腹腔镜套管，经过近十年的更新换代和发展，腹腔镜器械已在传统上进行诸多改良和创新，以适应更新型手术的需要。

一项Mata[14]分析研究结果表明，相比起传统腹腔镜而言，单孔腹腔镜技术显著增加了手术时间，而操作者对手术的熟练程度是导致二者手术时间存在差距的关键因素。通过人类学习曲线的理论，任何一种新兴操作或技术，通过大量的学习与练习，其掌握度是可以被大大提高的[15]。因此加强手术者的操作规范性和技能熟练程度对经脐单孔腹腔镜的临床推广有重要意义。国外已有学者[16-17]将该项技术与新兴的腹腔镜机器人技术相结合，开拓现代微创高精手术新领域。而单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术费用的差异主要与单孔切口腹壁特殊通道的耗材相关[18]。

经脐单孔腹腔镜在保持患者切口美观方面有着其他术式无法比拟的优越性，能够对促进女性患者术后恢复、遮蔽手术瘢痕，减轻手术疼痛[19-20]。通过本次对比研究，经脐单孔腹腔镜技术运用在妇科手术中，在术者熟练掌握该项技术的前提下不影响手术效果及质量，不增加手术风险及并发症，且在减轻患者术后伤口疼痛，保持腹壁美观方面获得广大患者青睐，值得在广大女性同胞尤其是年轻女性患者中推广，LEES术式将成为继传统腔镜之后微创妇科发展的新方向。