边疆城乡医疗救助问题初探

杨国华 王芳 罗滢 皮筱娟 张蕾 俞群俊

摘要：医疗救助制度是减轻弱势群体医疗费用负担，实现“病有所医”的重要手段，是保障公民生存权和健康权的重要组成，它既是多层次医疗保障体系的有机组成部分，也是社会救助体系中的重要部分，作为医疗保障体系中的最后一道防线，是社会人群最底层的生存线，起着“兜底”的作用。本文以云南省边疆医疗救助制度发展为线索，梳理边疆医疗救助工作开展过程中存在的问题。

关键词：边疆；医疗救助；健康扶贫

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）25-0075-02

一、云南省城乡医疗救助政策梳理

云南省医疗救助工作的开展同样经历了农村医疗救助和城市医疗救助二元化，再到城乡一体化的发展。2004年《云南省实施农村医疗救助暂行办法》将农村五保户、农村贫困户家庭成员等贫困人员作为医疗救助的对象。2005年云南省开展城市医疗救助试点工作，规定未参加城镇职工基本医疗保险的城市最低生活保障对象或已经参加基本医疗保险但个人负担较重的困难群众可以获得城市医疗救助。2008年《云南省进一步完善城乡医疗救助制度指导意见》，进一步明确城乡医疗救助对象和内容。2012年《云南省重特大疾病医疗救助试点工作实施方案（试行）》，明确七个县（市、区）作为重特大疾病医疗救助试点地区。医疗救助制度在资助农民参加“新农合”，资助参加城镇居民保险，提供住院救助和门诊救助等方面发挥了重要作用。2013年在全省范围内全面开展重特大疾病医疗救助。2014年“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”合并。2015年《关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作的实施意见》提出整合城市和农村的医疗救助制度，将原有二元化的制度整合为城乡医疗救助一体化的制度。对重特大疾病的困难群体给予医疗救助，包括最低生活保障家庭成员和特困供养人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者。2017年《云南省农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费实施方案》规定参加城乡居民基本医疗保险的建卡立档贫困户出院无法一次结清自付医疗费用的患者可与医院签订《云南省农村贫困患者住院治疗费用“先诊疗后付费”延期（分期）还款协议》。2017年《云南省健康扶贫30条措施》要求，针对建档立卡贫困人口不再设定医疗救助起付线，年度累计救助封顶线不得低于10万元，经基本医疗保险、大病保险报销后达不到90%的，通过整合医疗救助和兜底保障补齐未达到90%的部分。

二、云南省城乡医疗救助开展基本情况

（一）云南省整体情况

2014年云南省实施医疗救助82.2万人次，资助参加医疗保险559.9万人，支出资助参加基本医疗保险资金36468.4万元。直接救助支出59320.3万元。2015年全省实施医疗救助82.6万人次，资助参加医疗保险620.9万人，支出资助参加基本医疗保险资金43767.9万元。直接救助支出73284.4万元。2016年云南省实施医疗救助73.6万人次，资助参加医疗保险548.2万人，支出资助参加基本医疗保险资金38777.9万元。直接救助支出66609.2万元。

（二）医疗救助的具体做法

1.资助贫困人口参合参保。资助贫困人口参加城乡基本医疗保险是医疗救助主要的方式和途径，通过资助参保，保证医疗费用的报销，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。2017年特困人员给予180元的全额资助，对于低保对象、建档立卡贫困人口按照70元定额资助。

2.门诊、住院医疗费用救助。经基本医疗保险、大病保险和其他补充保险报销后，仍难以承担医疗费用的困难群体，在规定范围内给予门诊、住院救助。大理规定，门诊年救助封顶线为600元，住院年救助封顶线为20000；丽江规定特困、孤儿门诊年救助封顶线为500元；城乡低保住院报销后的合规费用自付部分的70%给予救助。

3.重特大疾病医疗救助。大理州规定重特大疾病救助比例为经各项医疗保险补偿后个人自负部分的70%，年救助封顶线为10万。丽江重特大疾病医疗救助，采取单病种救助、按比例救助和慈善医疗救助三种方式相结合，特困人员全额给予救助，其他人员按比例进行救助。

（三）调研样本地医疗救助开展情况

本课题选择大理和丽江作为边疆城乡医疗救助开展情况的参考样本进行分析。

1.大理州医疗救助开展情况。2014年1月—2018年7月医疗救助资金累计支出2.92亿元，累计救助194.7万人次。资助参保情况：2014年1月—2018年7月对符合条件的特困人员、城乡低保对象，按照政策规定给予全额或定额资助参保，资金支出1.07亿元，累计资助154.37万人次。重特大疾病医疗救助情况：2014年1月—2018年7月，重特大疾病医疗救助累计支出资金5310.32万元，累计救助2.9万人。

2.丽江市医疗救助开展情况。丽江市124万人口中有近98万的农村人口，全市11.6721万低保、特困、孤儿中有近10万人生活在山区和半山区，贫困程度深，医疗方面的困难突出。2013—2017年丽江市城乡医疗累计救助94.75万人，支出资金18352.55万元，重特大疾病医疗救助385人次，支出资金115万元。

三、边疆城乡医疗救助存在的问题

1.医疗救助资金压力较大。随着医疗救助制度的不断完善，参保筹资资金的扩大，医疗保障水平的提高，医疗救助资金的压力加大。伴随着，健康扶贫政策的实施，取消医疗救助起付线，最低封顶线的限制、医疗兜底保障线等做法和要求，一方面保障贫困人群的医疗保障权，提高了医疗救助的水平，但同时增加了医疗救助资金支付的压力。

2.多部门协调衔接工作还需加强。医疗救助工作涉及民政、财政、卫健委、人社、扶贫办等多个部门，为加大医疗救助力度和救助水平，各部门之间的对接必须理顺，医疗救助与基本医疗保险、大病保险、重特大疾病保险以及健康扶贫的衔接都关系着医疗救助工作的实效。但在实际工作中由于统筹层次的不同、部门信息对接、资助资金来源等不同，仍然存在医疗救助多部门协调衔接工作不顺畅的问题。

3.“一站式”医疗救助信息平臺还需完善。自2009年《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》提出探索医疗救助“一站式”管理服务，目前“一站式”医疗救助信息平台已经建成，信息平台的使用极大地方便了困难群众看病，但医疗救助涉及的部门多、信息多，部门沟通联系跨度大，信息共享难度大，信息共享不及时，导致数据信息不能及时比对核查，进行系统维护处理，部分地区民政医疗救助“一站式”即时结算信息平台与医保和医疗机构等报销系统还未实现对接。

四、发展边疆城乡医疗救助的建议

1.加大各级财政资金投入，保证资金足额到位。加大资金投入，确保资金保障，各级财政应加大资金投入，争取多渠道筹集资金。医疗救助体系的不断完善，大病保险、重特大疾病保险对医疗救助对象的政策倾斜，建档立卡户医疗救助的纳入，增大各级民政的支出，本级财政在加大医疗救助资金投入的同时，应积极向上级争取资金补助，上级财政年度预算中根据县市级医疗救助群体、医疗救助政策的变化，制定更为合理的财政预算，加大医疗救助资金的投入，并保证资金足额到位。同时，因为医疗救助的资金根据政策和制度的不断完善，医疗救助工作有交叉，多渠道来源的资金，应该做好衔接，明确资金承担的责任，确保救助工作正常运转。

2.加强部门之间的衔接，做好各项医疗救助制度之间的衔接。加强衔接配合，落实好救助政策，做好城乡医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险、健康扶贫的衔接工作，为资助对象缴纳参保资金，实现医疗救助与各项制度的有效衔接，确保医疗救助对象真正能享受到医疗救助政策，降低医疗风险成本。

3.加强医疗救助信息系统建设，提高“一站式”管理服务水平。进一步完善“一站式”即时结算服务系统，做到医疗救助与各项医疗保障制度、商业保险公司等信息管理平台互联互享。医疗救助“一站式”即时结算系统是提供给定点医疗机构使用，在救助政策实施过程中，还需得到财政、人社、卫生及医疗实施单位等相关部门的支持配合，针对定点医疗机构来看，没有各部门的支持和共同努力，根本无法完成“一站式”结算的相关工作。加强社会救助信息系统建设，及时更新数据，着力提升信息化管理水平，通过与扶贫信息系统资源共享，实现精准救助、精准帮扶，提高工作质量和效益。