非侵入式盆底肌康复疗法对产后盆底功能恢复的影响

曹 燕，傅琦博，司俊文，胡 涅，吕坚伟

（上海交通大学医学院附属仁济医院南院，上海 201112）

女性盆底功能障碍性疾病是产后及中老年女性的常见病，主要包括性功能障碍、盆腔器官脱垂及压力性尿失禁等［1］。有研究显示，约50%的产妇有不同程度的盆底肌肉损伤，产后发生尿失禁的比率为18.1%～57.5%［2-3］。盆腔脏器脱垂患病率随年龄、产次的增加而增高，78%的产后妇女因阴道松弛而出现夫妻生活不满意，这些对女性的工作、生活、家庭幸福、生理和心理均造成了极大的影响［4-5］。本研究团队曾调查发现，产后妇女拒绝接受盆底肌康复治疗的主要原因是无法接受或抗拒阴道置入探头这种常用的治疗方式，因而造成了较低的就诊率［6］。本研究采用非侵入式体外压力感受生物反馈训练联合体外盆底磁刺激疗法对产后盆底肌肉损伤的患者进行康复治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年2月—2018年1月在上海交通大学医学院附属仁济医院南院尿失禁及盆底康复中心就诊的产后盆底功能障碍患者128例。纳入标准：①正常妊娠，产后1年内；②产后42 d后恶露干净；③盆底肌指检肌力小于3级；④语言表达正常，沟通无障碍；⑤能配合研究及随访，并签署知情同意书。排除标准：①恶性肿瘤；②阴道出血；③装有同步心脏起搏器，体内有金属物质等；④盆腔、阴道、尿道急性炎症；⑤孕前合并哮喘、糖尿病、神经系统疾病等。将研究对象根据就诊先后顺序予以编号，再按照随机数字表分为观察组（n=64）、对照组（n=64）。 观察组患者年龄（27.46±3.24）岁，孕周（39.32±1.35）周，新生儿出生体质量（3.78±0.34） kg，产妇分娩后体质量（138.54±22.48） kg，分娩次数（1.72±0.31）次，剖宫产及顺产人数比为18/46；对照组患者年龄（27.73±3.23）岁，孕周（39.24±1.43）周，新生儿出生体质量（3.65±0.42）kg，产妇分娩后体质量（136.93±23.68） kg，分娩次数（1.65±0.21）次，剖宫产及顺产人数比为20/44。两组患者年龄、孕周、分娩后体质量、分娩次数、剖宫产及顺产人数比、新生儿体质量等资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 两组患者在治疗过程中均接受包括产后性功能障碍、尿失禁、盆腔器官脱垂等相关知识的健康宣教，盆底专科护士每周电话随访1次，指导患者采用Kegel运动进行家庭自主盆底肌锻炼 （pelvic floor muscle exercise，PFME），主要包括：①运动前排空大小便，取坐、躺、站姿均可；②阴道及肛门肌肉持续收缩10 s，放松 10 s，反复做 5～10 min；③阴道及肛门肌肉快收缩5次（每次收缩 5 s，放松2 s），放松 10 s，反复做5～10 min；④每次锻炼分别进行上述两组运动10～20 min，每天锻炼 1～3 次。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上采用非侵入式体外压力感受生物反馈训练联合体外盆底磁刺激疗法进行干预，每次治疗40 min。①采用非侵入式体外压力感受生物反馈仪进行主动盆底肌训练：生物反馈仪可将肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号，通过肌电图、压力曲线的形式呈现。反馈训练包括Ⅰ类肌训练和Ⅱ类肌训练2个模块。指导患者坐在治疗椅上进行训练，Ⅰ类肌模块训练5 min（患者根据图形指示收缩盆底肌 5 s、放松 5 s，重复此动作 5 min），休息 2 min 后进行Ⅱ类肌训练5 min（患者根据图形指示连续快速收缩盆底肌5次，每次保持2 s、放松2 s，重复此动作5 min），两组训练分别重复2次，共训练20 min，每周3次，干预12周。②体外盆底磁刺激疗法：指导患者坐在体外盆底磁刺激治疗座椅上，选择产后康复治疗模式（脉冲磁场频率为5 Hz和50 Hz两种频率电刺激交替进行），先选用5 Hz频率刺激5 s后再选用50 Hz频率刺激5 s，休息5 s后重复循环刺激。根据患者能耐受的最大刺激强度调整刺激强度（0%～100%）参数，磁刺激治疗时间为20 min。

1.2.3 观察指标 （1）盆底功能障碍：采用盆底功能障碍问卷评估两组患者治疗前、治疗后6周（T1）、治疗后12周（T2）的盆底功能障碍情况。该问卷包括膀胱、肠道和盆腔症状3项，共计20题，每题最高分4分，满分80分，分值越高表明盆底功能障碍症状越严重［7-8］。（2）盆底肌电测评：由盆底专科护士在产后盆底康复护理门诊采用盆底生物反馈电刺激理疗仪进行盆底肌电测定（Glazer肌电评估）［9］。评估包括5个部分。①60 s的前基线记录：静息状态下60 s的盆底表面肌电，了解患者静息状态下盆底肌功能；②5次快速收缩：了解患者盆底肌中快肌纤维的功能状态及比例情况；③5次连续收缩：做5次快速收缩，每次收缩后持续10 s再放松，了解患者盆底肌中快肌纤维和慢肌纤维的比例情况及功能；④连续60 s持续收缩：做1次持续60 s的收缩，了解盆底肌中慢肌纤维的功能状态及比例情况；⑤再次60 s的基线记录：持续休息60 s，检查经过一系列的盆底动作后是否能较好地回复到静息状态。盆底肌电测评计算机软件系统根据标准值计算得出患者的评分，满分为100分，分值越低表明盆底损伤情况越严重。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差描述，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较若两组治疗前后差值符合正态分布用两独立样本的t检验，不符合则采用Wilcoxon秩和检验，疗效分析用Mann-Whitney U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各时间点盆底功能障碍得分的比较 观察组患者治疗后6周、治疗后12周的盆底功能障碍得分较治疗前均有下降 （t1=19.495，P＜0.001；t2=34.592，P＜0.001）；对照组患者治疗后6周、治疗后12周的盆底功能障碍得分较治疗前均有下降 （t1=3.546，P=0.001；t2=7.818，P＜0.001）；两组患者治疗后 12 周后的盆底功能障碍得分均低于治疗后6周 （t观=31.429，P＜0.001；t对=4.194，P＜0.001），表明两种方法均能有效改善产后患者的盆底功能障碍，且随治疗时间延长效果更佳。两组患者治疗后各时间点盆底功能障碍得分的组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后各时间点盆底功能障碍得分的组间比较 （分，

表1 两组患者治疗前后各时间点盆底功能障碍得分的组间比较 （分，

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2.2 两组患者治疗前后各时间点盆底肌电测评得分的比较 观察组患者治疗后6周、治疗后12周盆底肌电测评得分较治疗前均有提升 （t1=6.550，P＜0.001；t2=15.462，P＜0.001）；治疗后12周盆底肌电测评得分高于治疗后 6 周（t=9.651，P＜0.001）；对照组患者治疗后 6 周、治疗后12周盆底肌电测评得分较治疗前均有提升 （t1=2.232，P=0.027；t2=5.937，P＜0.001）； 治疗后 12 周盆底肌电测评得分高于治疗后 6 周（t=4.004，P＜0.001），表明两种方法均能提高产后患者的盆底肌肉功能，且随治疗时间延长效果更佳。两组患者治疗后各时间点盆底肌电测评得分组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后各时间点盆底肌电测评得分的比较（分，

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3 讨论

3.1 非侵入式体外压力感受生物反馈训练在盆底康复治疗中的意义 盆底肌肉康复治疗方法有很多种，但目前较为常用的主动盆底肌训练方法仍是Kegel训练。该训练方法是美国妇产科医师Kegel针对产后女性尿失禁，子宫、膀胱、直肠脱垂和阴道紧缩度降低等问题所创建的，该方法疗效确切，但绝大多数患者很难正确掌握盆底肌肉的收缩，且长期依从性差［10-11］。生物反馈疗法是被动的盆底肌锻炼方法，可以弥补主动锻炼时相应肌肉不明确的不足。临床上常用的生物反馈法是通过阴道电极测量阴道表面肌电信号，检测和评估盆底肌肉收缩和舒张功能，并将其转换成声学和图像信号后进行实时反馈，让患者根据这些信号，进行准确的盆底肌训练的方法。本研究运用的非侵入式体外压力感受生物反馈训练疗法，避免了侵入式治疗引起的明显不适、增加感染等，通过情景互动使盆底肌肉训练生动有趣，且患者无需更衣或暴露皮肤，直接坐在治疗椅上即可实现治疗，不会有疼痛或不适感，从而提高了患者治疗的依从性及训练的持久性。

3.2 非侵入式盆底磁刺激疗法对产后盆底康复的影响及意义 有研究表明，非侵入式盆底磁刺激通过对盆底神经末梢和运动终板的重复活动来增强盆底肌肉力量，从而加强其对尿道、阴道前部和膀胱的支持，是目前压力性尿失禁保守治疗的方法之一［12］。一项Meta分析表明，磁刺激是一种有效的、非创伤性的治疗尿失禁的方法［13］。本研究运用体外盆底磁刺激疗法治疗产后盆底肌肉损伤，患者同样无需更衣，只需坐在治疗椅上即可实现治疗。该疗法将磁线圈放置在盆底会阴区域，磁刺激在患者的骨盆或肌肉中诱发涡流，电磁波穿透骨盆，通过激活局部神经引起肌肉兴奋，从而被动地诱发肌肉收缩，达到修复盆底肌的目的。从研究结果来看，观察组和对照组患者的盆底功能障碍评分、盆底肌电测评分治疗后6周及治疗后12周均较治疗前改善（P＜0.05），且治疗后 12 周效果更佳（P＜0.05），表明两种方法均能增强产后患者的盆底肌肉功能，且随治疗时间延长效果更佳。但两组在治疗后6周、治疗后12周的盆底功能障碍得分、盆底肌电测评得分比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明与患者自行盆底肌锻炼相比，非侵入式盆底肌康复疗法能够更有效地增强盆底肌力，改善患者的盆底功能状态，提高患者生活质量。

4 小结

本研究通过非侵入式体外压力感受生物反馈训练联合体外盆底磁刺激疗法对产后盆底功能障碍患者进行干预，有效改善了患者的盆底肌功能，且该疗法非侵入、简单无痛、花费少，更容易被广大患者接受，值得临床推广。