食管癌术后患者睡眠质量调查及其影响因素分析

黄 群，管晓敏，贾 峥，周淋琳

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

食管癌是一种由于食管黏膜上皮细胞病变而形成的恶性肿瘤，主要以局部入侵为主。我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家。2012年的报告显示，我国食管癌新发病例占全球的53.82%，且以鳞癌为主［1］。目前食管癌的治疗方法以手术为主，化疗及放疗为辅。食管癌根治术为开胸手术，创伤较大，术后留置导管多、治疗比一般手术复杂，住院期间患者的睡眠质量受到较大影响。有研究显示，食管癌术后约有63%的患者存在睡眠障碍［2-3］。本研究通过了解食管癌患者术后的睡眠质量现况并分析其影响因素，旨在为医护工作者制订有针对性的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法，选择2017年5月—2018年3月收治于3所医院 （复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学附属胸科医院及上海交通大学附属第一人民医院）且被诊断为食管癌并接受手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：①临床诊断为食管占位或食管肿物并行手术治疗；②年龄≥18岁，自愿参与本研究并签署知情同意书；③术后大于5 d且已转入普通病房；④既往无睡眠障碍史及神经精神疾病史者。排除标准：①术前合并有哮喘、COPD、肺炎、肺部感染、呼吸衰竭等并发症的患者；②合并有心、脑、肾等其他脏器严重器质性病变或功能不全的患者；术后出现嗜睡、意识障碍者；③术中出现严重出血、损伤，及术中或术后出现严重并发症者；④术后出现肺部感染、乳糜胸、吻合口瘘、喉返神经损伤、呼吸衰竭、食管气管瘘、室性心律失常的患者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由研究小组自行设计，内容包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、家庭收入、付费方式、疾病认知、有无高血压及糖尿病、术后导管数量、营养供给方式、营养液种类等。

1.2.1.2 匹茨堡睡眠质量指数量表 （Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［4］由 Buysse 等于 1993 年编制，适用于评价睡眠障碍患者、精神障碍患者的睡眠质量，同时也适用于一般人的睡眠质量评估。PSQI中文版由刘贤臣等于1996年翻译修订，用于测评被调查者近1个月的睡眠情况。量表由被测试者自行填写，完成时间约5～10 min。相关研究表明，PSQI量表简单易行、信效度较高，可以对失眠患者的睡眠质量进行综合评估［5-6］。中文版PSQI由19个条目构成，分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个因子。每个因子按0～3分计分，累积各因子得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高说明睡眠质量越差。以PSQI得分＞7分作为睡眠障碍的判断标准［7］。

1.2.2 资料收集方法 由两名经统一培训的护士对符合标准的患者进行现场调查，调查前向患者介绍量表的填写规则和注意事项；其中一名护士负责分发问卷并针对患者不理解的问题进行解答，另一名护士记录患者的答案，以防干扰患者主观选择，保证问卷的准确性。量表当场收回并检查，如有遗漏则请患者当场补填。以样本量是样本条目数的5～10倍为原则，且考虑不低于20%的失访率，预算样本量为114例［19×5×（1+20%）=114］。此次研究共发放问卷186例，收回有效问卷186例，有效回收率100%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。采用频数、构成比、均数和标准差进行统计描述。正态分布的计量资料采用t检验或单因素方差分析，非正态分布计量资料采用非参数检验。筛选出单因素分析中P＜0.05的变量，纳入二元Logistics回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管癌术后患者睡眠质量总体情况及影响因素的单因素分析 结果显示，被调查的 186例患者中，男160例（占 86%），女 26例（占 14%），年龄 32～81岁，平均年龄（63.95±5.82）岁。186例患者术后PSQI总均分（13.70±2.98）分，主观睡眠质量平均得分（1.69±0.74）分，日间功能障碍得分（2.45±0.71）分。 不同分类患者PSQI得分的单因素分析详见表1。由结果可见，担心家庭支出、害怕疾病本身、夜间量血压、夜间输液、疼痛、卧位不适、肠内营养供给方式、导管数量过多、是否拔除胃管、是否拔除胸管、有无反酸/呃逆、有无腹胀、有无腹泻等因素均会影响食管癌患者术后的睡眠质量（P＜0.05）。

2.2 食管癌术后患者睡眠质量影响因素的Logistics回归分析 将是否发生睡眠障碍作为应变量，以单因素分析有意义的因素作为自变量进行Logistics回归分析，各变量赋值情况详见表2，回归分析见结果见表3。表3显示，疼痛、反酸呃逆、卧位不适，营养供给方式、是否拔除胃管、是否拔除胸管、导管数量过多、夜间咳嗽等因素均进入方差，是食管癌术后患者睡眠障碍发生的危险因素。

表1 食管癌术后患者睡眠质量影响因素的单因素分析（N=186） （分，x±s）

表2 食管癌术后睡眠质量影响因素分析各变量赋值情况

3 讨论

3.1 食管癌术后患者睡眠质量现况 睡眠是机体消除疲劳所需要的一种完全休息的状态，是主要由中枢神经系统产生的神经调节过程。研究表明，睡眠的缺失会导致患者精神紧张和代谢加速，降低淋巴细胞数目及抑制自身防御细胞的功能，同时还会降低蛋白质的合成和生长激素的释放［8-9］。睡眠障碍是指睡眠-觉醒过程中表现出来的各种功能障碍［10］。睡眠障碍会影响神经系统的调节过程及机体功能的恢复，使个体活动能力降低，严重时可导致中枢神经系统功能失调，同时还会导致切口愈合延迟、住院时间延长，感染风险增加等［11-12］。在肿瘤患者中，睡眠模式改变的发生率从18%到70%不等［13-14］。本研究结果显示，有62.9%的食管癌术后患者存在睡眠障碍，与相关文献结果一致。此次调查显示，食管癌患者术后PSQI总分 （13.93±2.622）分，该结果与国内外其他研究相似，但比部分文献报道的得分略高［15-17］。说明食管癌术后患者存在一定程度的睡眠障碍。食管癌手术由于创伤较大，长期的睡眠障碍会进一步导致机体生理活动发生改变，导致患者产生烦躁、抑郁等不良情绪，进而出现自主神经功能紊乱、消化障碍等，甚至会降低机体的免疫机能，造成恶性循环，严重影响患者的康复及生活质量。

表3 食管癌术后患者睡眠质量的Logistics回归分析

3.2 食管癌术后患者睡眠质量影响因素及对策分析

3.2.1 疼痛 手术本身会对机体造成组织损伤，从而使伤害性感受器受到刺激，引发患者较剧烈的急性疼痛，引起一系列复杂的病理生理反应。食管癌开胸手术创伤大，且切口位于肋间，而肋间神经和其分支在手术时不可避免受到损伤，术后随患者呼吸运动的变化，切口张力增加，加重了机械性刺激，从而加重患者疼痛，在翻身、深呼吸和咳嗽时疼痛更加明显。据报道，胸外科手术是所有外科手术中疼痛最剧烈的［18］。因此，应加强术前宣教，让患者了解疼痛的原因，指导患者规范使用自控镇痛泵，麻醉清醒后正确评估患者疼痛评分，正确合理使用镇痛药物，镇痛泵撤除后可预防性使用多瑞吉贴或西乐葆等非甾体止痛药。指导患者咳嗽时用枕头轻轻按住伤部，并采取慢节律呼吸，以减轻和控制疼痛。

3.2.2 反酸/呃逆 食管癌手术后食管下段括约肌、食管胃角（His角）、膈食管韧带膈肌脚均遭到严重破坏，易导致胃食管反流［19］。食管癌手术过程中，胃迷走神经干的切断及术后胸胃生理解剖的改变，均可导致术后胸胃排空延迟，进而造成反酸及呃逆［20］。因此，食管癌术后给予患者肠内营养时，应抬高床头，协助其取半卧位，并鼓励患者早期下床活动，但避免低头下蹲等活动，以促进胃功能恢复，同时可遵医嘱使用促进胃肠蠕动的药物如吗丁啉、新络纳等。如出现反酸及呃逆，应指导患者立即坐起，并将反流物及时吐出后漱洗口腔，以防食物残渣误吸入气道引起窒息或肺部感染。指导可经口进食的患者进食清淡、易消化的食物（如面条、香蕉）且遵循少食多餐的原则，同时避免食用高脂肪、刺激性、过甜、过酸、过热和过凉以及腌制类食物。另外，告知患者不可采取卧位进食。

3.2.3 卧位不适 食管癌术后常规要求患者采取半卧位，通常抬高床头 30°~60°［21］。 一方面可使膈肌下降，增加胸腔容量，有利于呼吸及胸液引流，便于咳嗽排痰，可减轻切口张力、缓解疼痛［22］；另一方面，采取半卧位可减少鼻饲时食管反流的发生，在一定程度上可预防反流性食管炎及吻合口瘘的发生。但临床发现，很多患者并不愿意完全采取半卧位的角度休息，或持续时间有限。可能因为半卧位时患者背部及尾骶部的剪切力容易使其产生不舒适的感觉。同时，半卧位时尾骶部承受的压力比平卧或者低坡卧位时更大，不舒适的感觉会影响患者睡眠，并促使其反复调整姿势。罗静等［23］的研究表明，夜间采取低角度半卧位（30°~45°）或头高位（15°~30°）更有利于患者改善睡眠，且患者依从性较高角度半卧位更高。此外，临床工作中应尽量减少患者的夜间治疗，减轻患者的胃肠负荷。指导患者术后早期下床活动，促进胃肠蠕动恢复，并根据其腹胀主诉情况调整鼻饲速度。同时，可适当降低卧位角度，指导患者床上翻身活动，以减少卧位改变带来的不适，进而改善夜间睡眠。

3.2.4 营养供给方式 食管癌因肿瘤的部位不同，手术的方法也不同。目前，食管癌手术有：胸-腹-颈三切口食管次全切除术、腹部-颈部两切口食管切除术、食管-胃颈部吻合术、Vats辅助下食管癌根治术、经左胸食管切除术、食管-胃颈部吻合术、主动脉弓下或弓上食管胃吻合术等。根据不同的手术方式，留置的肠内营养管也不同。目前，肠内营养管主要以鼻-胃-十二指肠管和空肠造瘘管为主。表2显示，留置鼻饲营养管患者较空肠造瘘患者更易出现睡眠障碍。分析其原因，可能由于鼻饲营养管是经鼻放入胃及十二指肠，患者的异物感比空肠造瘘管更强烈，且鼻胃管的固定方式多采取3M胶布卷曲固定，长时间的导管留置也易发生鼻部皮肤黏膜的压力性损伤。这也提示我们，临床工作中对于留置鼻胃管的患者应经常更换胶布，以减轻鼻部的压力，防止压力性损伤的发生。

3.2.5 导管留置情况 结果显示，导管数量、是否拔除胸管、是否拔除胃管均对患者睡眠质量有一定影响，且导管数量越多，患者睡眠指数得分越低。另有研究也显示，各种管道会加重患者负担，严重影响其睡眠［24］。食管癌术后患者常规会留置多根导管，包括胃管、中心静脉导管、胸腔引流管、尿管、纵膈引流管或伤口引流管、造瘘管或营养管等，各种管道必然会限制患者的体位及活动。患者往往也会因担心翻身引起导管脱落、受压、打折等，心理压力加重，进而影响睡眠［25］。荣德明等［26］研究指出，术后非限制体位有利于提高患者的舒适度，有助于患者康复。食管癌术后患者均留置有胸管和胃管，是否拔管对患者睡眠质量影响较显著。究其原因，可能因为胸管末端在胸腔内随呼吸变化刺激胸壁可导致患者咳嗽及疼痛。这也提示护士在临床工作中指导并协助术后患者翻身时动作应轻柔，避免牵拉引起疼痛及管道脱出，妥善固定各导管，防止扭曲折叠，加强对患者的心理干预，减轻其心理压力。护士应为患者制订康复方案，促进患者肺复张，尽量减少胸管留置时间。术后胃肠减压是为了减轻胃肠道内压力，解除或缓解肠梗阻所致的腹胀，改善胃肠壁的血液循环，促进胃肠功能恢复。护士可在患者麻醉清醒后鼓励患者早期下床活动，以促进胃肠蠕动，加快胃功能恢复，缩短胃管留置时间。

3.2.6 咳嗽 食管癌术后胸腔积液、胃管及胸管的留置均会刺激患者产生咳嗽。食管癌术中对胸壁、肺组织的损伤可使呼吸运动减弱，特别是挤压或牵拉肺组织时可损伤健康肺组织，并使开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，必然使肺功能受到一定损伤，导致患者咳嗽排痰能力下降［27］。术后由于手术切口疼痛、膈肌损伤可造成呼吸运动减弱、咳嗽无力、呼吸道分泌物不易排出等，加之气管上皮细胞纤毛运动能力下降，反射迟钝易致痰液集聚，造成术后肺不张、肺部感染。因此有效的咳嗽咳痰十分必要，特别是老年患者。临床工作中应遵医嘱给予患者雾化吸入，并通过拍背、理疗机等协助其排痰。

3.2.7 其他影响因素 ①害怕疾病本身。患者因对疾病的害怕担心而产生的频繁心理活动可能导致网状内皮系统活动增强、交感神经兴奋、血浆中去甲肾上腺素水平升高、机体活动增强等，从而引起深睡眠与快动眼运动睡眠减少，睡眠状态频繁更换以及夜间醒来次数增加［28］。因此，医护工作者，尤其是责任制护士应及时评估患者的心理状况，并询问分析具体原因。针对不同的原因，采用纸质宣教册与宣教视频相结合、责任制护士一对一宣教与小班宣教相互补，医护人员专业指导与康复病友经验分享相结合的立体式宣教方式，帮助患者提高疾病认知，建立信心，以减轻患者心理负担，提高其睡眠质量。②担心家庭支出。近年来，食管癌的诊疗成本持续上升，且药品费用是肿瘤患者医疗费用的主要组成部分［29-31］。近年来随着医疗水平的发展，传统的开胸手术被胸腔镜手术取代，虽然术后并发症得到有效的控制，但术中一次性手术器械也成为食管癌患者的主要费用负担。医护人员需根据患者的情况合理用药和治疗，减少因术后并发症产生的相关医疗费用。同时，医院工作人员在递送提醒交款单时，应尽量避开患者，以减少其心理负担。③夜间测血压及输液。夜间测血压及输液时需改变患者体位，且血压测量时的充气压力均会增加患者的身体不适。因此，医护人员应准确评估患者生命体征是否平稳，若必须监测时，则尽量动作轻柔或选择患者清醒时测量。护士应通过有效排痰等方法预防感染，减少术后预防性使用抗生素，且尽量集中安排补液及相关治疗，减少对患者的夜间打扰。

4 小结

食管癌术后患者普遍存在睡眠障碍。医护人员应重视患者的夜间睡眠问题，以及睡眠质量对术后康复的影响，正确认识影响睡眠的因素，通过给予患者有针对性的干预措施，以提高患者睡眠质量，促进患者康复。本研究仍然存在一些不足，如此次研究仅对3所医院的食管癌术后患者进行了调查，且调查工具仅采用了匹茨堡睡眠质量指数量表，尚不能精确反映患者的睡眠时间点等。今后研究可考虑进一步扩大样本量深入调查，并通过联合使用睡眠测量仪器以获得更准确、客观的数据和更有代表性的结果。