医院-社区-家庭联动在支气管哮喘患儿管理中的应用

赵伟萍，许擎红，黄佼佼

（上海市浦东新区联洋社区卫生服务中心，上海 200135）

支气管哮喘是学龄期儿童最常见的呼吸系统疾 病。据统计，儿童哮喘的发病率为3.02%，上海地区的发病率为7.57%［1］，且近年来呈逐年上升的趋势。儿童哮喘发病率高、病程长且反复发作，是严重危害小儿身体健康的慢性肺部疾病［2］。儿童哮喘作为慢性疾病，患儿常需往返于医院、社区、家庭等场所，接受医护人员治疗护理及家长的照护。目前，我国城市卫生资源的80%均集中在二、三级医院，仅20%在社区［3］。与此同时，社区儿科医师及护士的专业能力参差不齐，影响到对哮喘患儿的规范管理［4］。加之患儿家长对哮喘的认知水平较低，也直接影响到儿童哮喘的控制［5］。2009年，国务院明确提出，医院应与社区建立分工协作机制［6］。2015年8月，上海交通大学医学院附属儿童医学中心（下文简称”儿中心”）牵手原浦东新区卫计委共同组建了儿中心儿联体，同时“儿童哮喘社区管理行动”正式启动。联洋社区卫生服务中心成为14家开设“全专联合儿童哮喘门诊”的医疗机构之一。随着医疗联合体的建立，医院-社区-家庭联动管理模式在哮喘患儿的管理中得以应用，并取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016—2017年在上海市浦东新区联洋社区卫生服务中心接受治疗的支气管哮喘患儿作为研究对象。纳入标准：符合中华医学会儿科学分会呼吸学组2008年修订的 《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中的儿童哮喘诊疗规范标准［7］。排除肺部感染、肺部结核和先天性心脏病患儿。共纳入患儿90例，年龄5～12岁。以2016年1—6月收治的45例患儿为对照组，以2017年1—6月收治的45例患儿为观察组。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义，见表1。

表1两组患儿一般资料比较 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组患儿由社区儿科医师按 “儿童支气管哮喘诊断与防治指南”给予诊疗。就诊时向患儿及家长口头宣教哮喘知识，并发放宣教手册。由专科护士对就诊患儿进行随访：初诊患儿1周后随访1次，复诊患儿每月随访1次。观察组采取医院-社区-家庭联动管理模式，具体做法如下。

1.2.1.1 医院-社区联动 ①开展专业课程培训。本社区卫生服务中心选派1名儿科医师和1名专科护士接受为期3个月的培训课程，包括到门诊、病房、肺功能室轮转学习，培训结束后经测试合格予以证书。培训教材由儿中心呼吸科专家针对社区医护人员编写，确保学员与儿中心呼吸科医师在治疗哮喘方面达成专业共识。②统一配备诊疗设施。社区服务中心配置与儿中心相同型号的肺功能仪及雾化泵，并规范哮喘患儿的治疗及监测。③规范药物治疗。借助儿联体的政策优势，对社区卫生服务中心儿童哮喘的药物品种给予增加，规范儿童哮喘的药物治疗。④专家下沉社区。儿中心副高职称以上专家每两周1次到社区坐诊，对社区内的儿科医师及护理人员进行临床业务指导，解答社区医护人员实际工作中遇到的疑难困惑。⑤健康教育指导。儿中心统一编发手册指导社区医护人员如何随访、转诊及健康教育，手册内容涵盖如何用药、随访的具体流程、肺功能测试及急救指导等。

1.2.1.2 社区-家庭联动 ①健康档案的建立与管理。由专科护士建立哮喘患儿健康档案，规范建档记录内容。档案内容包括：姓名、性别、年龄、住址、联系电话、首次确诊时间、肺功能指标、药物治疗方案、使用药物吸入工具、主要照顾者、照顾者的文化程度等。通过建档促进医护人员与患儿家长建立良好的互动，并在患儿每次复诊时进行信息更新和重新评估。②健康教育小课堂的开展。社区卫生服务中心医护人员针对某一层面知识，每次一个主题，以PPT的形式对哮喘患儿及家长进行面对面讲座，每次时间约30 min。讲座内容包括：指导患儿与家长正确使用简易峰流速仪并正确记录，教会患儿家长判断儿童哮喘病情是否稳定或阶段性用药的效果，指导患儿与家长记录哮喘日记分析病情等。其中，哮喘日记要求详细记录天气、特殊的饮食、病情（哮喘持续时间与发作频率）及峰流速测值等。③电话随访的实施与规范记录。专科护士根据患儿的治疗方案对家长进行电话随访，首月每周1次，之后每月1次，持续6个月。每次随访后需填写随访记录单。电话随访的内容为:峰流速仪的使用情况、吸入的药物、哮喘发作次数、就医次数等，并给予针对性解答疑问和心理支持。

1.2.1.3 医院-社区-家庭联动 ①能力提升，资源共享。 通过医院与社区的专业联动，使社区医护人员的专业能力得到同质化提升。在遇到疑难、复杂问题时可及时寻求专家的指导和帮助。医院与社区进行双向联动培训，体现了医联体优质资源共享，实现了医院-社区对哮喘患儿的联动管理。②设计并应用哮喘管理APP（哮喘无忧）。APP的使用为医院、社区、哮喘患儿及家长间建立了紧密联系。医护人员可通过微信平台向患儿家长推送哮喘相关知识、哮喘发作的先兆症状及处理措施，指导患儿与家长掌握正确用药知识，解除患儿与家长对用药安全方面的顾虑，进一步提高了治疗依从性。此外，APP平台通过气象预警、健康教育、急性发作指导、每月评估等模块加强家长的参与。家长在居家护理中遇到问题时，可在微信群内咨询三级医院或社区医护人员，形成医生-家长-同伴互助的新模式。③建立社区-医院的绿色转诊通道。在随访期间，如孩子的哮喘控制情况出现反复且控制不佳，或者需要进行停药前的一系列评估检查，社区卫生服务中心将开具转诊单，让患儿返回儿童医学中心呼吸专科进行进一步诊治，待患儿病情稳定后再转回社区，做到双向绿色通道转诊。

1.2.2 评价指标 ①肺通气功能。检测由专人操作，于干预前、干预后3个月及6个月，使用同一台肺功能测试仪进行检测。因不同年龄、性别、身高、体质量患儿的肺功能正常预计值有所不同，故选取第一秒用力呼气量占预计值的百分比（FEV1%）和最大呼气峰流速占预计值的百分比（PEF%）作为观测指标。预计值为仪器参照值（根据患者年龄、性别、体质量而设定）。②患儿哮喘发作情况。包括症状（白天症状、夜间症状和运动后症状）评估及用药情况等。记录患儿6个月随访期间哮喘急性发作的频次、再就医和再住院次数。

1.2.3 统计学方法 相关资料由两名研究人员核对后录入Excel表格中，应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验或重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿肺功能情况比较 入组时两组患儿肺功能指标（PEF%，FEV1%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后的3个月、6个月肺功能指标 （PEF%，FEV1%）较前均有改善，且观察组改善效果好于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.2 两组患儿6个月随访期累计哮喘急性发作次数和就医情况比较 见表3。

表3 两组患儿随访期累计哮喘急性发作次数和就医情况比较 （次，

表3 两组患儿随访期累计哮喘急性发作次数和就医情况比较 （次，

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3 讨论

3.1 医院-社区-家庭联动管理对儿童哮喘控制的重要性 小儿支气管哮喘已成为全球性的公共卫生问题，影响患儿及其家庭的生活。本病虽不可治愈，但可以通过系统的、科学的管理控制哮喘的发作［2］。研究表明，对哮喘患儿的延续护理可使患儿的哮喘控制水平及用药依从性明显提高、肺通气功能明显改善。但研究者同时建议，对哮喘患儿的管理，在充分发挥医院优势的同时，应将管理延伸至社区和家庭，使医疗资源得到合理应用，使管理模式不断优化［8-9］。常规的延续护理只在医院或社区各自单独执行，缺乏医院-社区-家庭之间的联动、沟通与协调，存在一定的弊端。儿联体的成立，使医院-社区-家庭联动管理模式得以构建，充分发挥了医院、社区、家庭的功能。故本研究旨在探索三级联动的管理模式，通过为哮喘患儿提供全程管理，提高患儿及其家庭的生活质量。

表2 两组患儿肺功能指标比较 （x±s）

3.2 医院-社区-家庭联动管理对哮喘患儿的干预效果 目前已有不少研究报道了联动管理在糖尿病、脑卒中等慢性病管理中取得了良好效果［10-11］，但针对哮喘患儿的联动管理报道较少。此次研究结果显示，经过6个月的联动管理，两组患儿肺功能指标 （PEF%、FEV1%）均较干预前有所提高，观察组明显优于对照组（P＜0.05）；且干预期间观察组患儿支气管哮喘急性复发次数、再就医次数及再住院次数均低于对照组 （P＜0.05），说明该模式对儿童哮喘控制有较好的促进作用。相关结果与谭露芬［12］的研究报道一致。医院-社区-家庭联动管理可充分发挥三级医院的技术优势和社区医院的服务可及优势，让哮喘患儿无论在医院、社区、家庭中都能接受到专业照护。医院通过对社区医护人员的培训，为社区同质化的治疗和护理提供技术支持；通过小课堂、微课堂、大讲堂等丰富多样的健康教育形式，使哮喘患儿与家长能获得全面的专业性知识。社区卫生服务中心是联结医院和家庭的纽带，微信群的建立有利于三方保持互动，使患儿及家长有问题能得到及时解决。

3.3 医院-社区-家庭对支气管哮喘患儿联动管理符合公立医院改革方向 区域性医疗联合体试点政策是上海市新医改方案的一个重要举措。推进医疗资源纵向整合、组建新型医疗联合体是落实国家医改方案、推进上海市公立医院改革的重要内容［13］。 朱凡等［14］的研究结果表明，区域医疗联合体的建立能提高整个联合体区域内的医疗服务质量，通过联合体成员单位之间的资源共享、信息互通能减少医疗资源的重复使用，使患者在家门口就能得到优质的医疗资源。本研究的联动管理借助新的医疗模式构建，使患儿无论在医院、社区、家庭都能得到同质化、全程、全方位的管理与健康照护，顺应了公立医院的改革方向。

4 小结

医院-社区-家庭联动管理符合我国现阶段医改方向，尤其适合儿童哮喘这样的慢性病管理。通过整合医院、社区卫生服务中心的资源，社区医护人员的专业技能和服务能力得到显著提升。三方联动管理使哮喘患儿无论在医院、社区、家庭都能得到长期、系统化、规范化的管理与照护，同时使患儿的肺功能指标得到改善，哮喘得到控制，医疗资源得到合理的利用。