非牧区布鲁菌病31例临床分析

吴惠春， 徐 杰， 魏希平， 秦爱兰

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的一种人畜共患病，主要传染源为羊、牛、猪，以长期发热、多汗、乏力、关节酸痛、肝脾和淋巴结肿大为主要特点[1]。各年龄段人群对布鲁菌普遍易感，病后一般可获得较强免疫力。本病主要好发于畜牧地区，然而近年来在非牧区的发病率也有明显上升的趋势[2]。现对苏州大学附属第一医院近2年来收治的31例布鲁菌病患者的临床资料进行回顾性分析和总结，以期为本病的早期诊断和治疗提供参 考。

1 材料与方法

1.1 材料来源

收集自2016年12月－2018年11月本院收治确诊的布鲁菌病患者。诊断标准参照卫生部颁布的布鲁菌病诊疗指南（试行版）：①有传染源密切接触史或疫区生活接触史；②具有该病临床症状和体征并排除其他疑似疾病；③病原分离、试管凝集试验、补体结合试验等检查阳性。凡具备①、②项和第③项中任何一种检查阳性即可确诊布鲁菌病[3]。本组所有患者均符合上述诊断标准。

1.2 方法

采用系统性回顾分析，收集患者的流行病学史和临床资料，包括基本信息、牛羊（肉）接触史、基础疾病、临床症状、实验室和影像学结果、微生物学结果、治疗及转归等，对上述资料进行总结分析。

2 结果

2.1 基本资料

共入组31例患者，均为苏州本地或周边地区常住居民，其中男18例，女13例，年龄为23～81岁，平均（53.6±17.2）岁。13例（41.9%）患者有明确（生）羊肉接触史或食用史，余否认牛羊肉/奶制品接触或食用史、否认牧区旅游史或布鲁菌病患者接触史。初治患者分布于感染病科（35.5%）、骨科（16.1%）、内分泌科（12.9%）、呼吸科（9.7%）、风湿科（6.5%）等多个科室，发病及就诊时间多数集中于2～7月（80.7%），病程1 d～6个月不等，多数为2周～2个月（60.7%）。

2.2 基础疾病

患者中14例（45.2%）无基础疾病。合并心血管系统疾病8例（25.8%）、内分泌系统疾病5例（16.1%）、骨关节系统疾病3例（9.7%）、生殖系统疾病2例（6.5%）及肝脏疾病1例（3.2%）。

2.3 临床表现

30例患者出现发热（38.5～41.0 ℃），其中高热25例，伴随症状有乏力、多汗、腰痛、关节痛、肌肉痛、纳差等，见表1。

表1 31例患者临床特征Table 1 Clinical features of 31 patients

2.4 实验室及影像学检查

血常规结果显示患者无白细胞升高，部分出现两系或三系轻度下降；超敏C反应蛋白、血沉、铁蛋白均有不同程度升高；降钙素原基本正常；部分患者出现转氨酶轻度升高，无肾功能异常者；腹部B超/CT显示部分患者出现肝、脾、淋巴结肿大，见表2。

2.5 确诊试验

所有患者均行血培养或/和骨髓培养，同时送血标本至市疾控中心行试管凝集试验和布鲁菌抗-人免疫球蛋白试验。30例患者血培养阳性，其中1例血培养和骨髓培养双阳性；所有患者试管凝集试验和布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验结果均呈阳 性。

2.6 治疗及预后

几乎所有患者在确诊前均经验性应用抗菌药物或对症退热处理，但总体效果欠佳。确诊及经感染科会诊后，28例患者按WHO首推方案：多西环素100 mg，2次/d，联合利福平600 mg，1次/d，口服6周；2例患者予利福平联合喹诺酮药物：利福平600 mg，左氧氟沙星0.5 g或莫西沙星0.4 g，1 次 /d，口服6周；1例患者予急诊静脉输液：头孢曲松2.0 g，1次/d及左氧氟沙星0.4 g，1次/d，输液3 d后体温恢复正常，未规范抗布鲁菌治疗，后多次血培养均为阴性。8例患者在服药2周内复查血培养，结果为阴性。1例患者经上述WHO推荐方案规范抗布鲁菌治疗，后出现病情反复，再次强化服药1疗程，现病情稳定。目前电话随访30例患者，经治病情均控制良好，无复发。

表2 31例患者实验室和影像学检查结果Table . Results of laboratory tests and imaging study of 31 patients

3 讨论

布鲁菌病，又称“波状热”，是一种自然疫源性疾病，属于我国的乙类传染病，好发于牧区，尤其是内蒙古、山西、黑龙江、河北和吉林等省[4]。近年来，随着畜牧业的发展、交通运输的日益便捷、人口流动增加、人们生活方式的改变，牧区肉/奶制品流向全国各地，使非牧区布鲁菌病发病也相应增加。布鲁菌病全年均有发病，以春夏季节为多，因该时间段内牛羊繁殖旺盛、屠宰食用量增加，患者主要是通过接触受感染的动物和食用受污染的畜禽制品，尤其是生羊肉、羊奶和奶酪等而患病。本研究中，13例患者有明确的（生）羊肉接触史或食用史，其余患者否认相应接触史，推测其可能在不自知的情况下进食了污染的食物，也有可能吸入了具有感染性的气溶胶而发病[5]。

布鲁菌病感染后潜伏期一般为1～4周，平均2周，但少数患者可在感染后数月或1年以上才发病，本病可引起多器官多系统病变，临床表现具有多样性[6]。本组31例患者中30例出现发热，伴有乏力、多汗、关节肌肉疼痛、腰背部疼痛等症，这些临床表现常不典型，无特异性，也可见于某些病毒感染性疾病、风湿免疫病、结核病、血液疾病等，临床医师若未仔细询问病史或对本病认识不足，易引起误诊漏诊，同时由于多数患者在确诊前往往已经使用解热镇痛药物对症处理或不规范使用抗菌药物而掩盖其真实热型，易延误疾病的诊治。布鲁菌病累及泌尿生殖系统可引起附睾睾丸炎、前列腺炎、膀胱炎、间质性肾炎及肾和睾丸脓肿等，其中附睾睾丸炎最为常见[7]。睾丸肿痛在本病中具有特征性，常为单侧，约占男性患者的20%～40%，严重影响日常生活，可导致不育症，严重者形成局部脓肿，须手术治疗[1]。本研究中男性患者尚无上述表现，但临床碰到类似病例仍需注意，必要时予以完善睾丸B超检查。本病侵犯神经系统常表现为脑膜炎、脑炎、脑神经受累、脊髓炎、神经根病变、脑血管病、颅内脓肿形成等，以脑膜炎为多见[8]。本研究中，5例患者以腰部疼痛、关节疼痛伴或不伴发热就诊于骨科，结果显示4例为腰椎间隙感染（1例兼有腰大肌脓肿），1例为右膝关节感染，提示本病累及骨骼运动系统，可有关节疼痛、腰部疼痛等症状，表现为脊柱炎、周围关节炎、腰大肌脓肿、骨髓炎等，值得注意的是临床上布鲁菌性脊柱炎需与脊柱结核进行鉴别[9]。

本研究中部分患者出现轻度贫血，伴有白细胞、血小板值下降，C反应蛋白、血沉和铁蛋白升高，肝功能轻度异常等，与文献报道相一致[10]。布鲁菌系胞内寄生菌，本研究发现患者的血清降钙素原水平为正常或略有升高，这可与一般细菌感染及脓毒血症相鉴别[11]。血培养是布鲁菌病确诊的金标准，对于血培养阴性的患者，本病可结合试管凝集试验等做出诊断。本研究31例患者，血培养阳性率为96.8%，远高于文献报道[12-13]。

本病的治疗应采取足疗程、联合使用抗菌药物的原则，确诊患者经多西环素、利福平及喹诺酮类等药物治疗，预后良好。加强预防接种和病畜及畜产品的管理工作，特别是对职业人群的防护，是控制本病的主要措施。对家畜接种疫苗，及时宰杀感染动物，加强粪水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源，加强卫生知识宣教，注意人畜分居，巴氏法处理生乳，进食煮熟的家畜肉类，可减少感染风险[14]。