PDCA 循环在我院医疗保险管理中的应用实践探索

童雪君 杨帆 高胜霞

在全民医保、全国异地就医联网结算、国家医疗保障局成立的大背景下，作为医疗服务最大的购买方，医院医保管理的重要性日益凸显。随着医保的普及、医疗需求的释放，随之也出现了医务人员及参保人政策掌握不足、病人住院次均费用高、病人满意度下降等问题，给医院医保管理带来了一些难题和挑战。PDCA 循环管理模式通过提前制定管理制度，执行及不断完善管理制度来优化管理模式，最后通过不断的循环从根本上改善原有制度模式的不足[1]。为进一步规范和完善我院医保管理制度，提高医保服务效率和管理水平，对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》中对基本医疗保障服务提出的要求，近年来，我院结合医院实际情况，将PDCA 循环管理的方法理念引入到医院医保管理中，经过几年的实践，有效解决了医保服务过程中的多个难题，为医院医保精细化管理提供经验，提升了医保管理水平。

1 PDCA 循环的含义及医院医保管理应用借鉴

PDCA 循环是一种全面质量管理工具，分为计划(plan, P)、实施(do, D)、检查(check, C)、处理(action, A)4 个阶段，按照顺序进行循环质量管理的科学的程序，以提高管理质量和管理效率[2]。在实际工作中，具体包括以下8 个实施步骤。①分析现状，找出目前管理中存在的问题；②分析导致问题发生的原因；③找出不同原因的主要影响因素；④基于影响因素制定解决问题的计划及措施；⑤落实计划和具体举措；⑥根据计划的要求检查执行情况；⑦总结分析实施成效；⑧把尚未解决的或新出现的问题列入下一个循环系统中[3]。PDCA 循环适用性很强，可应用于医院管理的各项工作中，这为医院管理水平的提升提供了契机，有利于医院从经验管理走向科学管理[4]，可以有效建立良好的管理制度[5]。从2015 年至今，我院在几项医保管理工作中陆续引入了PDCA 循环理念，旨在有针对性地解决我院医保管理中遇到的实际问题，促进医保管理质量持续改进。

2 PDCA 在提升医院医保管理水平中的应用案例

2.1 案例一：强化行政管理以减少医保拒付

2.1.1 计划阶段：①背景分析：在2017 年之前，扬州市医保采取按项目付费的“后付制”的支付方式，医保经办机构通过对每月出院医保病历的审核来监督医疗机构的诊疗行为。据医保管理部门反映，我院住院次均费用较高，2015 年相较2012 年增长13.3%。与此同时，据统计，我院医保拒付金额也呈上升趋势，其“合理诊疗、合理用药、合理检查”规范性有所缺失。②利用鱼骨图进行原因分析，找出导致我院次均费用及医保违规拒付金额较高的原因，见图1。基于现状及原因分析，医保办针对其中的可控原因，讨论改进措施并计划实施，经过一段时间改进，通过相关统计数据分析改进效果，以提出下一阶段工作重点。

2.1.2 实施阶段：①建立医保联络员网络，深入宣传医保政策及规定。②建立合理的各科室住院均次费用测算机制，定期统计、及时反馈。③多部门配合重点管控高值耗材及辅助用药，加强针对性绩效管理力度。④积极搭建医务人员与社保中心病案审核人员沟通的平台，加强双方有效沟通。⑤成立科内医保精细化监管小组，对在院运行病历进行监管，每月有监管重点，个性问题及时反馈，共性问题通过内网通报，定期汇总分析。

2.1.3 检查阶段：经统计，2016 年我院每月医保违规预扣款金额平均为188 731 元，2017 年为95 550元，2018 年为65 386 元，近3 年我院医保拒付金额呈明显下降趋势。各医保经办机构病案审核人员也反馈我院医务人员“三合理”意识逐渐加强。

2.1.4 处理阶段：导致均次费用高及医保拒付的因素是多方面的，需要院内各相关部门共同参与，控制住院费用不合理增长、保障各类参保人员基本医疗保障权益。下一阶段的工作重点是充分发挥医疗保险对医疗行为和费用调控的引导与监督制约作用，进一步优化费用结构，提高医保服务的效益及效率。

2.2 案例二：实施医保查房以综合提升我院医疗保险管理水平

2.2.1 计划阶段：①背景分析：作为本市一所大型三级甲等医疗机构，我院有东、西2 个院区，共开放病区37 个。在现代医院精细化管理的要求下，为进一步深入宣传医保政策及规定、维护参保人合法权益、提高医保基金的使用效能、听取医务人员对医保管理的意见和建议，更好地实行监督管理的职能，需要职能部门深入到病房与医务人员面对面专项沟通。②利用鱼骨图进行原因分析，找出目前我院医疗保险管理水平不足的原因，见图2。

2.2.2 实施阶段：针对以上各方面影响因素，医保办自2016 年3 月起每月选择1 个～2 个病区，在分管院长的带领下，邀请医务处、护理部、药剂科、设备处等相关职能处室负责人，每月选择1 个～2个病区进行医保查房。实施医保查房的具体措施如下：①建立并积极推进医保查房制度，深入病房沟通疑惑；②建立医保联络员网络，加强医保政策宣传；③成立科内医保精细化监管小组，对在院病历进行监管，及时反馈并定期汇总分析；④与诊疗组长、护理管理人员建立微信群，及时答疑解惑，提高沟通效率 ；⑤与医务人员签定《医保服务承诺书》，增强医务人员廉洁行医意识；⑥邀请社保中心相关负责人共同参加医保查房，积极搭建医务人员与社保方面对面沟通的平台。

图1 我院均次费用及医保违规拒付金额较高的原因分析

图2 我院医保管理水平不足的原因分析

2.2.3 检查阶段：经过2 年多以来的医保查房，病人对医院医保服务满意度有所提升，医务人员对医保政策及规定的认识和把握显著提高，“合理诊疗、合理检查、合理用药”执行更加严格，医保服务意识明显增强。通过长期持续地与医务人员面对面的沟通交流，使其进一步明确了“基本医疗保险”的含义，明确了在保证医疗质量及安全的基础上，为病人选择“性价比”高的药品及耗材的宗旨。医务人员在思想上逐渐从“要我控”转变为“我要控”，从“他律”转变为“自律”，心理上从对社保方的“相互抵触”转变为“相互信任”。此外，2016 年1 月至2018 年6 月，出院病人实际报销比例总体呈上升趋势。2018 年上半年实际报销比例有大幅度增加的原因是医保“二次报销”放至院端直接结算。见表1。

2.2.4 处理阶段：影响医保管理的因素是多方面的，需要医保经办机构、医院职能部门、医务人员以及病人4 个方面的共同努力。作为医保直接管理部门，更要积极采取多种措施加强政策宣传，加强医务人员医保管理意识，做好医、保、患三方的医保信息传递员。 下一阶段医保管理工作的重点是在医保支付方式改革的大形势下，加强宣传，鼓励临床科室积极探索，为医保单病种付费的实施作好准备。

2.3 案例三：信息化支持异地就医联网结算

2.3.1 计划阶段：①背景分析：根据市人社局要求，我院于2015 年底集中院内技术力量紧锣密鼓地投入到省内异地医保接口开发与调试工作中，并率先通过扬州市省内异地医保结算程序测试。但在异地就医联网结算初期，结算时常会发生结算不成功的现象，一定程度上影响了异地就医病人满意度。 ②利用鱼骨图进行原因分析，找出异地就医联网成功率低的原因，见图3。

2.3.2 实施阶段：医保办牵头信息处、出入院收费处、门诊收费处等部门负责人就异地就医联网结算事宜召开多部门协调会，经商讨，针对以上影响因素，制定出具体实施举措：①需要多科室紧密协作，信息部门保驾护航。②利用院内医保联络员网络，院内、院外做好宣传解释工作。③东、西院区专设收费窗口开展省内、省外异地医保结算业务。④建立医保工作协调小组微信群，群内有院内窗口负责人及工作人员、各医保经办机构业务经办人员，遇有问题时能够点对点直接联系、及时反馈。⑤突出应急处置流程，做到有人、有渠道、有办法、有总结。2.3.3 检查阶段：截至2018 年9 月底，我院共成功结算异地就医住院病人千余例，分布在省内、外88个城市。经过近2 年时间的磨合，目前我院异地就医联网结算工作已愈加成熟，遇到问题基本都能有效、及时地解决，在提高工作效率的同时也提高了就医满意度。总体来说，总结异地就医联网结算工作的重点，即：依托信息技术、做好宣传解释、加强院内培训、缩短结算时间、突出应急处置。

表1 2016 年1 月至2018 年6 月我院住院病人出院次均费用及实际报销比例

图3 我院异地就医联网结算成功率低的原因分析

2.3.4 处理阶段：通过近年来异地就医联网结算工作实践，作为第一线接触病人的医疗机构工作人员，充分感受到异地就医联网结算解决了参保人过去报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累的现实情况，出院时病人只需支付个人负担的医疗费用，省心、省时、省力、省钱。下一阶段的工作重点是加强与社保经办机构的沟通，优化病人异地就医联网结算体验。进一步加强异地就医政策宣传，将工作中发现问题及时向社保经办机构汇报并提出建议，如扩大线上备案城市、进一步统一医保项目编码、逐步完善异地就医结算系统。

3 医院医保管理思考

通过将PDCA 循环应用在我院医保管理实践中发现，我院住院次均费用降低、实际报销比例增加、医保违规拒付减少、异地就医结算效率提升，病人对医保服务的满意度显著提升，医院医保管理水平有所提高。PDCA 循环理论表明，质量改进是一个持续的过程[6]，是一种循环不止的科学程序，通过不断地发现问题、分析问题、解决问题，改进管理。今后我们在管理过程中还要积极引入其他质量管理工具，如控制图、因果图、统计分析表等，着力构建学习型医保团队，更加科学地进行医院医保管理，充分体现现代医院管理制度对医院管理提出的要求，在规范化管理的基础上跃升为精细化管理。