美国声嘶(发声障碍)临床实践指南概要*

/王路 陈臻 摘译 李湘平 蒋家琪 魏春生 审校/

1 广东省肇庆市高要区中医院耳鼻喉科(肇庆 526100)； 2 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科； 3 南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科

发声障碍十分常见，终生患病率接近1/3。发声障碍这个术语通常与声音嘶哑交替使用，但该术语并不精确，因为声音嘶哑指嗓音音质的异常改变，是患者主诉的症状，而发声障碍则是由医务人员指出的发声问题。发声障碍可影响所有年龄和性别的人，但在教师、老人和其他有大量用声需求的人群中患病率较高。嗓音问题每年影响1/13的成年人，尽管大量人群有明显的嗓音问题，但求医的却是相对少数。发声障碍通常由良性或自限性疾病引起，但也可能是需要及时诊治的严重或进行性疾病的症状。

1 指南目的

该指南旨在提高对发声障碍患者的医疗质量，加强对发声障碍及其根本原因的准确诊断，通过疗效评估促进对治疗方案的恰当选择，提高防治发声障碍的宣教质量。

2 发声障碍的“负担”

2.1发声障碍的患病率 对一个全国性数据库(美国医疗索赔数据库)进行横断面(2001年)分析后发现，在寻求治疗的人群中，发声障碍的患病率为0.98%，每55 000 000例患者中有536～943例患有发声障碍，与之前的研究一致。女性(1.2%)较男性(0.7%))患病率高，70岁以上(2.5%)较所有其他年龄组(0.6%～1.8%)患病率高。第九版的国际疾病分类中的发声障碍相关疾病最常见的诊断是急性喉炎、非特异性发声障碍、声带良性病变(如声带囊肿、息肉、小节)和慢性喉炎。发声障碍的实际患病率可能更高，因为大多数有嗓音变化的患者不寻求治疗，特别是短暂性发声障碍以及与上呼吸道感染相关者。早期研究在爱荷华州和犹他州对不寻求治疗的成年人进行了随机取样，发现被调查者在65岁之前患发声障碍的风险为29.9%。

2.2治疗成本(略)

2.3对生活质量的影响 发声障碍主要影响生活质量，除非它是更严重疾病的预兆(即与死亡率或患病率增加有关)。发声障碍对患者生活质量的影响是显著的，并且可能日益加重。受影响的患者常常受困于社交上的孤立、抑郁、焦虑、失业、降薪和生活方式的改变。研究报导发声障碍对生活质量和工作生产力造成的影响与哮喘、急性冠状动脉综合征、抑郁症和慢性阻塞性肺病(COPD)相当。那些病情较严重的患者(如单侧声带麻痹)的生活质量大大降低，生产力下降更多。

2.4发声障碍是潜在疾病的表现 发声障碍是多种疾病常见的症状。认识到头颈肿瘤患者可能会出现发声障碍非常重要，对于这类患者，未能及时评估喉部情况可能延误癌症诊断，导致病症分期更高，需要更具破坏性的治疗并降低生存率。其他引起发声障碍的疾病包括神经系统疾病(如：声带麻痹、痉挛性发声障碍、特发性震颤、帕金森病、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化症)、胃肠道疾病(如：反流、嗜酸性粒细胞性食管炎)、风湿性或自身免疫性疾病(如：风湿性关节炎、干燥综合征、结节病、淀粉样变性、肉芽肿伴多血管炎)、过敏性疾病、肺部疾病(如：COPD)、肌肉骨骼疾病[如：肌紧张性发声障碍(muscle tension dysphonia, MTD)、纤维肌痛、颈痛]、心理问题(功能性发声障碍)、外伤性疾病(如：喉部骨折、吸入性损伤、医源性损伤、钝性或穿透性创伤)、传染性疾病(如：念珠菌病)等。以上诸多病症的患者中，发声障碍的患病率不尽相同,例如，痉挛性发声障碍或其他喉部肌张力障碍患者几乎都表现出发声障碍；然而，并非所有反流患者都有发声障碍。

2.5肌紧张性发声障碍 目前常用的国际疾病分类标准(修订版第九、第十版)对于嗓音疾病的分类不够精确。上文提及的基于大数据库的流行病学调查研究中，那些原因不明的发声障碍及慢性喉炎患者中有相当一部分最终诊断可能是MTD；MTD患者占各大嗓音中心发声障碍患者数量的10%～40%，MTD的特征是伴随咽喉部组织过度参与的喉部肌肉骨骼的紧张及其对声带高效振动的影响，分为原发性和继发性两类；原发性MTD见于不存在其他喉部疾病的情况下，继发性MTD则与其他已存在的喉部疾病有联系。这两类MTD在症状方面都有一定的可变性，可能包括的症状有嗓音音质变化、发声疲劳、费力、习惯音高发生变化、音域变窄、发声伴随疼痛感、肌肉痉挛、颈部僵硬。

2.6发声障碍与年龄 嗓音疾病影响各个年龄层，但一些证据表明儿童和65岁以上老人患病风险更高。据估计儿童时期发声障碍的患病率达23.4%，尤其常见于男童和8～14岁年龄段的儿童。老年人发声障碍患病率大大高于成人,主要是因为喉部老化(泛指和年龄相关的喉部变化)，根据国家行政性保险数据库所提供的数据，在寻求治疗的老年人中，60～69岁发声障碍的患病率为1.3%，70岁以上的患病率为2.5%。老年人中最常见的诊断为急慢性喉炎、非特异性发声障碍以及喉部良性增生性病变。对未寻求治疗的老年志愿者的一项调查发现，47%的调查对象曾经有过嗓音问题，29%表现为发声障碍。另一项研究调查了120位亚特兰大老年独立住户，与嗓音相关的生活质量评分提示20%的调查对象有嗓音问题。

2.7发声障碍与职业 职业用嗓者发声障碍的患病率较高，这些职业包括但不限于歌手和艺人、法律界人士、教师、电话销售员、健身教练、神职人员和教练。发声障碍会影响一个人的工作能力，据估计，在美国有2 800万的工作者经常受到嗓音问题困扰，普通人群中，有7.2%的调查对象在过去一年里因嗓音问题耽误至少一天的工作，并且每十个有嗓音疾病的人中就有一个申请短期病假。事实上，20%的教师由于发声障碍耽误工作，在美国每年仅仅这个职业人群的旷工就会造成25亿美元的经济损失。

2.8医源性发声障碍 插管后的声带损伤很常见。因评估对象的年龄、对损伤的定义以及鉴定方法的不同，医源性发声障碍的患病率从2.3%到84%不等。甲状腺切除手术和颈椎前路手术后喉返神经损伤造成发声障碍的患病率分别为0.85%～8.5%和1.69%～24.2%；儿童和成人的心胸外科手术是喉返神经损伤的另一原因。文献报导的患病率存在较大差异是因为采用了不同的评估标准、研究设计或鉴定方法，以及考察的患者人群不同，这也造成了对医源性嗓音相关疾病的流行病学调查信息缺乏总体的理解和把握，意识到这一局限性非常重要。

2.9药物副作用 药物副作用是发声障碍的另一个致病源和促成因素。尽管许多药物对发声有潜在的副作用，吸入性类固醇和干燥剂(如抗胆碱能药、抗组胺药、血管收缩剂、抗高血压药)与发声障碍的关系最为密切，吸入性类固醇可能造成真菌性和非特异性喉炎。最近的一项横断面研究发现，服用有干燥作用药物(如抗胆碱能药)者患发声障碍的几率增加2.32倍(服用一种药物)和4.52倍(服用两种以上)。

3 方法

3.1总的方法(略)

3.2文献检索(略)

3.3临床决策建议的分类 以循证医学方法制定的指南要求支持某项临床决策建议的证据得到确认、评鉴、概括，并且要求定义证据和临床决策建议之间的明确联系。基于证据的临床决策建议反映了证据的质量以及遵循临床决策建议所能预计的利弊平衡。循证显示临床决策建议中的相关定义列于表1和表2。指南无意取代专业判断，但可视为在特定临床环境下，对医务人员个体判断的一个相对约束。“强烈推荐”级临床决策建议在临床实践中应比“推荐”级临床决策建议更严格地遵循，“可选”级临床决策建议提供给医务人员更多的变通性。

4 指南的关键临床决策建议

表3为临床决策建议小结，下文为各建议概述。

表1 循证医学证据的质量分级a

注：CEBM： Oxford Centre for Evidence-Based Medicine牛津循证医学中心；N/A, not applicable.不适用；a.改编自Howick及其同事；b.由于研究限制，异质性或不精确性，系统性回顾可能会降级到B级；c.初始队列中被确定用于后续研究的一组个体，是从特定健康状况早期的某个时点，或是在某个疾病发展之前的某个时点就开始观察的

表2 “指南”所涉循证医学证据临床决策建议级别的定义及说明

表3 “指南”临床决策建议小结

4.1临床决策建议1.异常嗓音的识别 对于影响沟通或降低生活质量的发声障碍，医务人员应能准确认定。推荐，基于观察性研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：提高所有临床医生对发声障碍的认识，作为可能需要干预或进一步调查的一种状况；国家质量战略领域：预防和治疗常见致病致死因素；

·总体证据质量：C级，症状观察性研究，包括1项嗓音障碍生活质量的系统性综述和2项有关药物副作用的系统性综述；

·证据可信级别：高；

·效益：及时识别寻找潜在病因的需求；确定可能从治疗中获益的患者；不鼓励将发声障碍看作是不值得关注的微不足道的事件；

·风险、伤害和成本：与诊断相关的潜在焦虑；花费在诊断、记录和讨论的时间；

·效益风险评估：利大于弊；

·价值判断：专家组认为，这是对声嘶患者进行的医疗服务的重要成分，但之所以未能列为“强烈推荐”级是由于缺乏A级或B级证据；

·有意含糊：无；

·患者偏好的作用：小；

·排除：无；

·策略级别：推荐；

·不同意见：无。

4.2临床决策建议2.辨别导致声嘶的根本原因 医务人员应通过病史和检查，评估发声障碍，确认病因及影响因素。推荐，基于观察性研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：通过辨识引起发声障碍的潜在病因，指导治疗或调查，增强其便利性和有效性；国家质量战略领域：预防和治疗常见致病致死因素；有效的沟通和协调；

·总体证据质量：C级，观察性研究；

·证据可信级别：高；

·效益：识别发声障碍的潜在致病因素，提高对发声障碍病因的认识，确定处于严重潜在疾病风险的患者，找出潜在原因，以便进行有针对性的治疗；

·风险、伤害和成本：无；

·效益风险评估：获益超过伤害；

·价值判断：进一步管理发声障碍完全取决于潜在原因。专家组认为，虽然这看起来很明显，但它提供机会教育临床医生潜在病因；

·有意含糊：无；

·患者偏好的作用：小；

·排除：无；

·策略级别：强烈推荐；

·不同意见：无。

4.3临床决策建议3.提升医护等级 对于快速喉部检查提示可能存在喉部问题的患者，医务人员应通过病史和专科检查再做评估，确认以下因素：不局限于头、颈、胸部的近期外科手术，近期气管插管，颈部肿物，呼吸窘迫或喘鸣，吸烟史，以及患者是否为职业用嗓人群等。强烈建议，基于观察性研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：对于病史、症状、体格检查有严重基础病因的发声障碍患者鼓励早期转诊；国家质量战略领域：预防和治疗常见致病致死因素；有效的沟通和协调；患者安全；

·总体证据质量：B级，基于观察性研究的绝对一致性证据；

·证据可信级别：高；

·效益：早期确定影响因素，将影响诊断性步骤的实施时机、干预措施的选择或后续护理的提供；确定危险因素；确定可能需要早期或更积极干预的人群(如：职业用嗓者)；

·风险、伤害和成本：评估时间；

·效益风险评估：利大于弊；

·价值判断：重要的病史考虑和确定可更改的因素作为提供优质护理的重要组成部分；

·有意含糊：快速一词并未具体说明具体时间；

·患者偏好的作用：中等(在患有发声障碍或担心恶性肿瘤的颈部肿物患者中患者偏好的作用小)；

·排除：无；

·策略级别：强烈推荐；

·不同意见：无。

4.4临床决策建议4a.喉镜和发声障碍 对于发声障碍的患者，医务人员可随时行诊断性喉镜检查。可选,基于观察性研究，专家意见和利弊平衡。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：强调了在治疗发声障碍的患者时，喉部和声带可视化的重要作用；国家质量战略领域：预防和治疗常见致病致死因素；有效的沟通和协调；患者安全；

·总体证据质量：C级，基于观察性研究；

·证据可信级别：高；

·效益：确立基本诊断，尽可能的降低成本，提高诊断准确性，适当的转诊，适当的治疗，避免误诊或漏诊，通过诊断减少焦虑；

·风险、伤害和成本：患者不适，检查费用，与检查相关的致病风险；

·效益风险评估：平衡利弊；

·价值判断：喉镜检查是诊断发声障碍原因的重要工具，对于那些可以完成喉镜检查的人来说是可用的。然而，发声障碍通常是自限性的，可能在没有诊断的情况下自行缓解；

·有意含糊：无；

·患者偏好的作用：中等；

·排除：无；

·策略级别：可选；

·不同意见：无。

4.5临床决策建议4b. 如果发声障碍在4周内未缓解或改善，或者怀疑有严重的潜在病因，医务人员应执行喉镜检查。推荐，基于观察性研究，专家意见，利大于弊。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：强调了在治疗发声障碍的患者时，喉部和声带可视化的重要作用，尤其是发声障碍在4周内无法改善者；国家质量战略领域：预防和治疗常见致病致死因素；有效的沟通和协调；

·总体证据质量：C级，基于对喉良性病变自然病程的观察性研究；C级，观察性研究加专家意见，确定是什么构成了严重的基础状况；

·证据可信级别：高；

·效益：避免误诊或漏诊那些无额外体征和/或症状提示潜在的疾病的严重患者；当存在严重问题时，允许及时评估喉部；

·风险、伤害和成本：延误诊断的可能性；与检查相关的致病风险；与检查相关的费用；患者不适；

·效益风险评估：利大于弊；

·价值判断：需要平衡及时诊断干预与过度利用、过度花费。指南更新小组使用基于共识的方法对喉部评估的最佳时间进行讨论，对于4周达成一致，并根据临床情况进行选择；

·有意含糊：怀疑有严重的潜在病因取决于医务人员的判断。有些情况显然很严重，但对于其他患者，情况的严重程度取决于患者。有意含糊被纳入是为了允许通过快速评估做出临床判断；

·患者偏好的作用：如果存在严重的潜在病因，那么患者偏好的作用有限；然而，对于没有严重的潜在病因，患者偏好的作用是中等的；

·排除：无；

·策略级别：推荐；

·不同意见：关于时间段应该是4周还是6周，有一些分歧。投票后，10名专家组成员赞成4周，5名专家组成员赞成6周。

4.6临床决策建议5.影像学检查 对于以嗓音问题为主诉的患者，医务人员不应在喉镜检查之前进行CT或MRI检查。不推荐，基于对伤害的观察性研究，缺乏关于获益的证据，弊大于利。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：减少护理变化以及不必要花费，以及减少辐射和/或相对于暴露造成的伤害；

·总体证据质量：C级，基于对CT和MRI不良事件的观察性研究；没有证据显示在喉镜检查前进行CT或MRI检查对发声障碍患者更有益；

·证据可信级别：高；

·好处：避免不必要的检查；避免过度诊断；使成本和不良事件最小化；使CT和MRI的诊断产出最大化；避免辐射；

·风险、伤害和成本：潜在的拖延诊断/漏诊；

·利弊评估：利大于弊；

·价值判断：无；

·有意含糊：无；

·患者偏好的作用：小；

·排除：无；

·策略级别：不推荐；

·不同意见：无。

4.7临床决策建议6.抗反流药物与发声障碍 在未观察喉腔的情况下，医务人员不应仅凭胃食管反流和咽喉反流的症状，对单纯的发声障碍给予抗反流药物的治疗。不推荐，基于有局限性的随机试验，观察性研究，弊大于利。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：对于无症状胃食管反流或无咽喉反流或喉炎的喉部变化患者，限制广泛使用抗反流药物作为经验性治疗，因为药物有效的证据有限，并且存在药物潜在不良反应。国家质量战略领域：预防和治疗常见致病致死因素；患者安全；降低医疗成本；

·总体证据质量：B级，有局限性的随机试验表明对于仅有喉部症状(包括发声障碍)的患者抗反流治疗缺乏收益；观察性研究结果不一致或不确定；声嘶作为反流性疾病的唯一表现的证据不确定；

·对证据的信心水平：中等，基于小样本的不一致随机试验，纳入标准不统一，结果指标缺乏明确定义；

·好处：避免不必要的治疗；降低成本；避免质子泵抑制剂的并发症；避免因质子泵抑制剂的较长治疗周期而延迟诊断和治疗；

·风险、伤害和成本：可能耽搁需要的治疗；

·利弊评估：利大于弊；

·价值判断：专家组认为抗反流药物存在过度使用，对于大多数发声障碍患者的作用有限，但对一部分难以确定病因的患者，抗反流药物可能有一定作用。这些药物对治疗胃食管反流也有一定作用；

·有意含糊：无；

·患者偏好的作用：小；

·排除：无；

·策略级别：不推荐；

·不同意见：小组针对是否在临床决策建议中包含术语胃食管反流性疾病(GERD)和咽喉反流(LPR)还是仅仅将其视为症状进行了讨论。大多数人赞成将这些条款纳入临床决策建议。

4.8临床决策建议7.皮质类固醇药物 医务人员在通过喉镜观察到声带之前，不应将皮质类固醇药物作为针对发声障碍患者的常规处方。不推荐，基于显示不良事件的随机临床试验，以及没有临床试验证明利大于弊。

临床决策建议要点：

·提高质量的机会：在喉部检查之前，不鼓励经验性地使用类固醇治疗发声障碍。国家质量战略领域：预防和治疗常见致病致死因素；患者安全；降低医疗成本；

·总体证据质量：B级。随机试验显示与口服类固醇相关的不良事件发生率增加；没有临床试验证明类固醇治疗有任何益处；

·证据可信级别：高；

·益处：避免与未经证实的治疗相关的潜在不良事件；

·风险、伤害和成本：无；

·效益风险评估：使用类固醇弊大于利；

·价值判断：避免无效或未经证实的治疗的不良事件；

·有意含糊：“常规”用于承认可能存在一些允许对个体病例使用类固醇的特殊情况；

·患者偏好的作用：小；在特定情况下(如：职业用嗓、业余用嗓、急性喉炎)，患者在使用类固醇的利弊得失方面可能扮演共同决策者的角色；

·排除：哮喘儿童；

·策略级别：不推荐；

·不同意见：无。

4.9临床决策建议8.抗微生物治疗 医务人员不应常规开具抗生素治疗发声障碍。强烈不推荐，基于系统回顾和随机试验，显示抗生素治疗无效，且弊大于利。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：阻止抗生素滥用。国家质量战略领域：预防和治疗常见致病致死因素；患者安全；降低医疗成本；

·总体证据质量：A级，系统回顾显示抗生素对急性喉炎或上呼吸道感染无益；A级证据显示抗生素治疗有潜在危害；

·证据可信级别：高；

·益处：避免无效治疗、不必要的花费和抗生素耐药；

·风险、伤害和成本：对于细菌、真菌或分枝杆菌引起的发声障碍治疗无效；

·效益风险评估：处方抗生素，弊大于利；

·价值判断：把抗微生物治疗限制在针对细菌或真菌感染方面的重要性；

·有意含糊：临床决策建议使用常规这个词来限制经验性治疗，但仍承认偶尔会出现抗菌药物可能适用的情况；

·患者偏好的作用：无；

·排除：由细菌、真菌或分枝杆菌感染引起的发声障碍的患者；

·策略级别：强烈不推荐；

·不同意见：无。

4.10临床决策建议9a.喉镜检查先于嗓音治疗 医务人员在开具嗓音治疗(voice therapy)前应行喉镜检查明确诊断，记录检查结果，并与言语-语言病理师(speech-language pathologist，SLP)沟通。推荐，基于显示获益的观察性研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：鼓励在嗓音治疗前常规进行诊断性喉镜检查，推动实施最有效的治疗方法。国家质量战略领域：有效的沟通和协调；预防和治疗常见致病致死因素；

·总体证据质量：C级，显示喉镜检查有益于嗓音治疗的观察性研究；

·证据可信级别：高；

·效益：避免对不适用嗓音治疗的嗓音疾病造成诊断上的延误；提高治疗的针对性，从而优化嗓音治疗的效果；

·风险、伤害和成本：使嗓音治疗延迟实施；喉镜检查和相关临床医生就诊费用；患者不适；

·利弊评估：利大于弊；

·价值判断：不耽误识别嗓音治疗无法治愈的病理情况。言语-语言病理师不应在喉镜检查之前开始嗓音治疗；

·有意含糊：无；

·患者偏好的作用：小；

·排除：无；

·策略级别：推荐；

·不同意见：无。

4.11临床决策建议9b.提倡嗓音治疗 对于具有嗓音治疗适应症的发声障碍患者，医务人员应该提倡进行嗓音治疗。强烈推荐，基于系统回顾和随机试验，利大于弊。

临床决策建议要点：

·提高质量的机会：促进与患者的有效沟通，并为发声障碍患者提供最有效的预防和治疗措施。国家质量战略领域：以个人和家庭为中心的医疗服务；预防和治疗常见致病致死因素；降低医疗成本；

·总体证据质量：A级，随机对照试验和系统回顾；

·证据可信级别：高；

·好处：改善与嗓音相关的生活质量；防止复发；可能避免更多的侵入性治疗；

·风险、伤害和成本：在对照试验中没有有害性报告；治疗花费；

·利弊评估：利大于弊；

·价值判断：尽管有效，但嗓音治疗在治疗发声障碍方面未被充分利用，需要提倡；

·有意含糊：决定哪些患者将从嗓音治疗中受益往往取决于言语-语言病理师；

·患者偏好的作用：小；

·排除：无法参与治疗的患者；

·策略级别：强烈推荐；

·不同意见：无。

4.12临床决策建议10.手术 有手术适应症者需行手术治疗，如可疑恶性肿瘤、保守治疗无效的声带良性病变、声门闭合不全等。推荐，基于这几种状况下的观察性研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：对于能用手术处理病因的发声障碍患者，应提倡医务人员讨论并考虑将手术作为一种治疗选项。国家质量战略领域：以个人和家庭为中心的医疗服务；预防和治疗常见致病致死因素；

·总体证据质量：B级，绝大部分观察性研究显示，对患者有选择性地实施手术可改善发声障碍并改善嗓音质量；

·证据可信级别：高；

·益处：仔细选择患者实施手术可改善嗓音；

·风险、伤害和成本：无；

·利弊评估：利大于弊；

·价值判断：治疗发声障碍的手术选择并不总是被认可；

·有意含糊：无；

·患者偏好的作用：小；

·排除：无；

·策略级别：推荐；

·不同意见：无。

4.13临床决策建议11.肉毒毒素 对于痉挛性发声障碍和其他类型的喉肌张力问题，医务人员应提供或推荐患者至可提供肉毒毒素注射的医师处接受注射治疗。推荐，基于具有较小局限性的随机对照试验，利大于弊。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：加速疑似痉挛性发声障碍患者的转诊。国家质量战略领域：以个人和家庭为中心的医疗服务；预防和治疗常见致病致死因素；

·总体证据质量：B级，少数对照试验，具有较小局限性的诊断性研究，以及来自观察性研究的绝对一致的证据；

·证据可信级别：高；

·效益：改善嗓音质量和嗓音相关的生活质量；

·风险、危害和成本：吞咽困难，气道阻塞，气息声，治疗的直接费用，停工以及重复治疗的间接费用；

·利弊评估：利大于弊；

·价值判断：由于痉挛性发声障碍的其他有效干预措施有限，肉毒杆菌毒素治疗是有益的，尽管可能需要重复治疗；

·有意含糊：无；

·患者偏好的作用：大；

·排除：对肉毒杆菌毒素过敏；

·策略级别：推荐；

·不同意见：无。

4.14临床决策建议12.教育和预防措施 医务人员应告知发声障碍患者控制和预防措施。推荐，基于观察性研究，小样本随机对照试验，专家意见，利大于弊。

临床决策建议要点：

·质量提高的机会：为临床医生提供在教育患者的行为策略和环境措施上提供指导，以预防或减少发声障碍的风险。国家质量战略领域：以个人和家庭为中心的医疗服务；预防和治疗常见致病致死因素；

·总体证据质量：C级，基于观察性研究的证据，小样本随机对照试验，专家意见以及利大于弊；

·证据可信级别：高；

·益处：可能降低发声障碍复发的风险；改善嗓音卫生可减少发声障碍；可能预防高危人群的发声障碍；

·风险、伤害和成本：教育时间；可能无效干预的成本；

·利弊评估：利大于弊；

·价值判断：无；

·有意含糊：无；

·患者偏好的作用：患者偏好对从临床医生处接收信息的作用小；在共同决定具体的预防和控制措施中发挥中等到重要的作用；

·排除：无；

·策略级别：推荐；

·不同意见：无。

4.15临床决策建议13.结果记录 医务人员应记录治疗或观察后的情况，如：症状的消除、改善、恶化，或生活质量改变。推荐，基于随机试验和队列研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

·质量改善机会：确保患者从发声障碍出现到改善或解决，从疾病的诊断到处理全程都能得到有效追踪。国家质量战略领域：有效的沟通和协调；

·总体证据质量：C级，基于随机试验和队列研究，利大于弊；

·证据可信级别：高；

·益处：记录发声障碍的最终状态，与转诊医生交流，记录治疗有效或无效的结果；

·风险、伤害和成本：随访成本；

·利弊评估：利大于弊；

·价值判断：无；

·有意含糊：没有说明评估结果的时间框架；

·患者偏好的作用：小；

·排除：无；

·策略级别：推荐；

·不同意见：无。

5 免责声明

该临床应用指南并非意在作为诊治发声障碍的唯一来源，而是通过提供循证框架帮助临床医生制定策略。“指南”并非意在代替临床判断或建立适用于所有个体的方案，提供的也可能不是诊断和治疗的唯一途径。随着医学的发展和科技进步，临床指征和“指南”作为在特定条件下的临时建议，并非绝对。“指南”并非命令，不应作为医疗的法定标准。负责任的医生会根据患者表现出的所有情况做出合适的治疗决定。遵循“指南”也难以确保在所有情况下患者的治疗都是成功的。美国耳鼻咽喉头颈外科学会强调这些临床指南不应被认为包含所有合适的治疗决定或保健方法，也不应被认为排斥其他以获得相同结果为目的的治疗决定或方法。

6 指南作者

专家组组长和作者Robert J. Stachler，副组长和作者David O. Francis，方法学专家和作者Seth R. Schwartz，作者Cecelia C. Damask, 作者German P. Digoy，作者Helene J. Krouse, 作者Scott J.McCoy, 作者Daniel R. Ouellette, 作者Rita R. Patel, 作者Charles (Charlie) W. Reavis, 作者Libby J. Smith, 作者Marshall Smith, 作者Steven W. Strode, 作者Peak Woo, 作者和美国耳鼻咽喉头颈外科学会联络官Lorraine C. Nnacheta

7 参考文献(略)

[摘译自：Stachler RJ，Francis DO，Schwartz SR，et al. Clinical practice guideline: hoarseners (dysphonia) (update) executive summary[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2018，158：409.]