小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血120例的临床研究

刘光晃 吴分浪 陈盛勇 关则俭 邵强

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血， 占全部脑卒中的20%～30%。导致脑出血的因素很多［1］， 患者多出于情绪波动过大或极度疲劳时突然发病， 即使幸存， 患者也会出现神经功能障碍［2］。而及时手术能够有效救治患者，并缓解脑出血造成的神经损伤［3］。本研究对比小骨窗开颅血肿清除术与传统大骨瓣开颅手术， 研究其对脑出血患者临床治疗效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月～2017年3月本院接受治疗的脑出血患者240例， 所有患者出血时间≤72 h， 出血部位均位于丘脑、小脑、脑页或基底节， 均为自发性脑出血。随机将患者分为对照组与治疗组， 每组120例。对照组患者中男58例 ， 女62例；年龄31～62岁， 平均年龄(55.21±8.32)岁。治疗组患者中男64例， 女56例；年龄30～65岁，平均年龄(55.35±8.68)岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义(P＞0.05)， 具有可比性。本研究已经通过伦理委员会批准， 所有患者及家属均已签订知情同意书。

1.2 方法 对照组患者采用传统大骨瓣开颅手术治疗, 术前行CT探寻患者血肿在体表投影位置, 并做好标记。全麻并做好气管插管后, 在标记部位做一蹄形皮肤切口, 大小为10～15 cm。在颅骨上打孔后, 将硬膜皮质成瓣形切开, 穿刺血肿腔, 对血肿进行缓慢抽吸。血肿清除后, 用明胶海绵止血并放置引流管, 尽力缝合硬膜瓣并悬吊, 密切观察颅内压变化情况, 使骨瓣复位后, 缝合切口。治疗组患者采用小骨窗开颅血肿清除术治疗, 同样在术前使用CT定位患者血肿体表投影范围, 做好标记。全麻并做好气管插管后, 选择离血肿较近位置, 同时注意回避脑部大血管和主要功能区, 在头皮做一长约4 cm弧形切口, 颅骨钻孔, 用咬骨钳扩大至2 cm×3 cm 小骨窗, 充分暴露外侧裂尾段后, 显微镜下在硬脑膜上行“十”字切口, 并悬吊硬脑膜。锐性分离侧裂和侧裂蛛网膜,放入穿刺针吸引血肿, 注意保持吸引器畅通并避免吸到脑组织, 明胶海绵止血, 脑内留置引流管, 缝合硬膜瓣和骨瓣, 最后闭合切口。

1.3 观察指标及判定标准 通过CT评估两组患者术前及术后的血肿面积， 血肿清除率=(术前血肿面积-术后血肿面积)/术前血肿面积×100%， 通过血肿清除率评估两组患者血肿清除效果。同时采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)评分评估两组患者临床疗效， 其中经治疗后， NIHSS评分降低≥91%， 病残程度0级， 则判断为治愈；若经治疗后， NIHSS降低46%～90%，病残程度1～3级， 则判断为显效；若经治疗后， NIHSS降低18%～45%， 则判断为有效；若患者死亡或经治疗后NIHSS降低＜18%， 则判断为无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示， 采用t检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血肿消除率比较 对照组患者的血肿消除率为(75.32±4.47)%， 治疗组患者的血肿消除率为(91.03±6.22)%， 治疗组患者的血肿消除率显著高于对照组， 差异具有统计学意义 (t=22.468，P＜0.05)。

2.2 两组患者治疗效果比较 治疗组治疗总有效率为85.00%(102/120)， 显著高于对照组的 60.00%(72/120)， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较［n(%)］

3 讨论

脑出血是神经外科的常见疾病， 临床通常采用药物或手术的方式进行治疗， 药物治疗主要是通过药物降低患者颅内压， 防止血栓形成并延缓血栓扩大， 从而使血肿自行消除， 但患者恢复缓慢， 且由于所用药物通常具有一定程度的神经毒性， 对患者神经功能的恢复不利。故采用手术清除血肿成为脑出血患者治疗的重要手段， 目前脑出血手术治疗方式主要有小骨窗开颅血肿清除术、大骨瓣开颅手术及微创血肿穿刺引流术。大骨瓣开颅手术是传统的手术方式， 虽然手术视野良好， 能够根据病情决定是否直接进一步进行去除骨瓣舒缓颅内压， 但因手术过程中容易因牵拉或电凝损伤组织， 所以术后并发症严重［4］；而微创血肿穿刺引流术无法在直视下止血， 血肿消除率不佳， 术后再次出血几率较高［5］。小骨窗开颅血肿清除术因其安全性较高且微创， 目前已被越来越多人接受和认可， 成为临床治疗脑出血患者的首选手术方案［6-9］。如果脑出血范围过大， 位置过深， 底部操作， 小骨窗手术则无法保证彻底清除血肿。本研究均未出现特殊情况。

本次研究结果显示， 对照组患者的血肿消除率为(75.32±4.47)%， 治疗组患者的血肿消除率为(91.03±6.22)%，治疗组患者的血肿消除率显著高于对照组， 差异具有统计学意义(t=22.468，P＜0.05)。说明， 小骨窗开颅血肿清除术较大骨瓣开颅手术能够更加有效的清除脑出血患者血肿， 降低颅内压。这是由于小骨窗开颅血肿清除术是通过微创手段结合CT结果进行定位， 通过大脑皮质上的非功能区直接清除血肿 ， 且窗面小 ， 损伤小 ， 脑组织保护好 ， 尤其对是功能区的手术保护好， 对脑组织牵拉小， 二次损伤小， 能更好的保护脑组织不会进一步受损， 且手术时间短， 能快速开颅清除部分血肿， 使颅内压快速下降。而传统大骨瓣开颅手术创伤大， 脑组织损伤大 ， 牵扯大 ， 对脑功能的损伤也大 ， 且手术时间长 ， 出血多 ， 多需要输血 ， 风险大［10-12］。本次研究结果中 ， 治疗组治疗总有效率为85.00%(102/120)， 显著高于对照组的60.00%(72/120)， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明小骨窗开颅血肿清除术能够降低手术风险， 提高临床效果［7］。

综上所述， 小骨窗开颅血肿清除术不仅能够更加高效的清除脑出血患者的血肿， 提高治疗效果， 还能够降低脑出血患者手术风险， 降低死亡率， 避免因神经损伤造成的并发症，减少患者痛苦， 值得进一步研究与推广。