加速康复外科在军人前交叉韧带重建围手术期中的临床应用价值

陈操唐永冬杜永军李纯博谢玉慧刘华*

（1.新疆军区总医院北京路临床部骨科，乌鲁木齐830013；2.新疆石河子市人民医院关节外科，新疆石河子832002）

前交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构之一，损伤后可出现膝关节不稳，严重影响膝关节功能。前交叉韧带损伤是很常见的军事训练性损伤。关节镜下前交叉韧带重建是目前治疗前交叉韧带损伤最有效的方法，该手术创伤小，术后反应轻，但术后关节功能恢复相对缓慢，如何尽快、有效的恢复肢体功能，缩短康复时间是目前临床工作的重点，对军人的职业生涯尤其重要[1,2]。加速康复外科是指运用循证医学证实的措施对患者围手术期进行管理，减少患者围手术期应激反应及并发症，促进患者的加速康复。目前加速康复外科主要应用于胃肠外科、心胸外科[3,4]，而在骨科的应用还多见于髋膝关节置换，在关节镜治疗中的应用还较少[5-7]。本研究拟以需行前交叉韧带重建的军人患者为研究对象，将加速康复外科理念应用于关节镜下治疗军人前交叉韧带损伤患者围手术期中，以探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年6月新疆军区总医院北京路临床部收治的临床确诊为前交叉韧带损伤的拟行前交叉韧带重建的军人患者42例。采用抽签法单纯随机分为：加速康复组22例，年龄19～33岁，平均（25.4±5.1）岁；传统治疗组20例，年龄17～34岁，平均（26.1±6.4）岁。所有患者均为军事训练伤。所有患者术前MRI检查均除外合并需要修补半月板损伤、侧副韧带和后叉韧带的损伤及膝关节周围骨折，术前X线检查均除外膝关节退行性变。手术均由同一主刀医师完成，在关节镜下均取自体半腱肌和股薄肌肌腱行前叉韧带重建。本研究经新疆军区总医院北京路临床部伦理委员会批准，并获得患者的知情同意。

1.2 术前准备

1.2.1 加速康复组：建立加速康复治疗小组，指定经管医师、护理人员与患者形成“一对一”的负责制度，指导患者围手术期的康复治疗。①术前心理干预：术前患者由于对手术方式、手术风险及预后不了解，多数存在恐惧和焦虑心理，术前由指定医师结合膝关节模型详细向患者介绍膝关节的结构、患者病情及治疗方式，提高患者对自身疾病的认知，消除患者对疾病的恐惧。②术前功能训练：指定护理人员通过宣传手册指导患者正确的术前及术后功能锻炼的方式及要点，观摩术后患者的康复训练，加强患者与患者之间沟通交流，加强人文关怀以提高患者对术后康复的信心。③术前镇痛：术前3 d即给予塞来昔布200 mg，1次/d，餐后口服，以提高患者对疼痛的耐受性，如出现胃肠道反应加用奥美拉唑等抑酸药物对症处理。④术前胃肠道准备：术前禁食6 h，术前3 h给予口服10%葡萄糖液体300 ml，糖尿病患者给予5%的糖盐水300 ml，以避免患者长时间禁食所致的低代谢应激状态。

1.2.2 传统治疗组：术前不进行心理干预，仅告知患者手术相关风险，术后并发症的预防，无详尽的术前训练，入院不给予超前镇痛，需要时给予镇痛药物，术前常规禁食8 h，禁水4 h。

1.3 术中处理

1.3.1 加速康复组：①麻醉方式：腰硬联合麻醉。②术中止血：手术在止血带下进行，压力控制在45～50 kPa，术前开始缓慢静脉滴注1.0 g氨甲环酸，并保证在关节镜清理关节腔前完成滴入，术毕再次给予关节腔内注射氨甲环酸1.0 g。③导管护理：所有患者均不留置引流管及导尿管，对术后排尿困难患者给予下腹部按摩、热敷等方式促进排尿。④切口处理：术后切口周围局部罗哌卡因封闭，患膝弹力绷带适当加压包扎后可调节支具固定。

1.3.2 传统治疗组：根据麻醉师偏好和患者意愿选择麻醉方式，手术同样在止血带下进行，压力控制在45～50 kPa，但术前及术后均不使用氨甲环酸，所有患者均留置引流管及导尿管，术后切口周围不给予封闭治疗，并给予简单包扎后可调节支具固定。

1.4 术后处理

1.4.1 加速康复组：①术后镇痛：术后按时给予口服塞来昔布200 mg，2次/d，若效果不佳加用地佐辛注射液5 mg，肌内注射，不使用静脉自控镇痛泵，术后给予膝关节冰敷3次，每次40 min。②术后饮食管理：术后3 h麻醉恢复后无恶心呕吐的情况下即开始饮水、进食，由少量饮水、流质、半流质饮食逐步至正常饮食，以高热量、高蛋白饮食为主。③术后早期康复锻炼：当患者麻醉效果减弱，双下肢肌力基本恢复后即开始在专职护士指导下行患肢足踝背伸及跖屈锻炼，术后24 h后在可调节支具保护下开始膝关节屈伸活动，先从30°开始，每1～2 d增加15°，术后2周内达到90°，术后3周内达到120°，并适当拄拐非完全负重活动。

1.4.2 传统治疗组：①术后镇痛：术后使用静脉自控镇痛泵，不常规应用多模式镇痛，不给予膝关节冰敷。②术后饮食管理：术后6 h麻醉完全恢复后开始饮水、进食，由流质、半流质饮食逐步至正常饮食，以个人喜好饮食为主。③术后早期康复锻炼：镇痛泵及引流管拔除后在可调节支具保护下开始膝关节屈伸活动，先从30°开始，患者自行调节增加度数，并适当拄拐非完全负重活动。

两组患者均执行相同的出院标准：①病情稳定，切口周围无红肿、无感染迹象。②膝关节活动度（range of motion,ROM）0°（伸）～90°（屈），能自行下床拄拐负重活动。③疼痛控制理想，掌握院外康复锻炼方法及注意事项。

1.5 随访及评价指标

所有患者均由指定的医师定时随访至术后6个月，了解患者膝关节康复情况并指导院外康复锻炼。记录患者术后6 h、24 h、48 h及72 h膝关节疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）以及术后膝关节屈曲30°、60°、90°及120°所需时间；同时采用Lysholm评分法对患者术前、术后1、3、6个月膝关节功能进行评分。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。膝关节疼痛VAS评分、膝关节ROM恢复时间、Lysholm评分经统计学分析均符合正态分布，以±s表示。采用t检验比较两组患者术后膝关节疼痛VAS评分、术后膝关节ROM恢复时间、膝关节功能Lysholm评分。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄差异无统计学意义（t=0.393，P＞0.05），均为军人，均为军事训练伤，具有可比性。

2.2 两组患者术后膝关节疼痛感比较

加速康复组患者术后6 h、24 h、48 h及72 h膝关节疼痛VAS评分均低于传统治疗组患者，且差异均有统计学意义（表1），表明加速康复能更好地控制和减少围手术期疼痛。

表1 两组患者术后膝关节疼痛VAS评分比较（±s，分）

表1 两组患者术后膝关节疼痛VAS评分比较（±s，分）

组别传统治疗组加速康复组例数20 22术后6 h 8.1±0.4 6.2±1.1术后24 h 7.4±1.1 5.1±1.2术后48 h 4.1±0.8 3.0±0.5术后72 h 3.2±0.5 1.8±1.1 t值P值7.196＜0.05 6.314＜0.05 5.329＜0.05 5.307＜0.05

2.3 两组患者术后膝关节ROM恢复时间比较

加速康复组患者术后膝关节屈曲30°、60°、90°、120°所需时间均短于传统治疗组患者，且差异均有统计学意义（表2），说明加速康复组患者术后膝关节ROM恢复较传统治疗组患者快，表明加速康复术后能早期达到关节功能的康复。

表2 两组患者术后膝关节ROM恢复时间比较（x±s，d）

2.4 两组患者膝关节功能比较

两组患者术前膝关节功能Lysholm评分差异无统计学意义，但术后1、3、6个月加速康复组患者膝关节功能Lysholm评分均高于传统治疗组患者，且差异均有统计学意义（表3），表明加速康复能达到术后关节功能加速康复。

表3 两组患者膝关节功能Lysholm评分比较（±s，分）

表3 两组患者膝关节功能Lysholm评分比较（±s，分）

传统治疗组加速康复组t值P值20 22 44.3±7.1 43.4±6.5 0.418＞0.05 50.8±2.7 61.1±1.2 16.207＜0.05 68.1±3.8 77.4±2.2 9.796＜0.05 79.4±2.5 90.7±3.4 12.219＜0.05

3 讨论

膝关节前交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，具有限制胫骨前移、内旋、内翻及外翻成角的作用，也是目前最常见的运动性损伤部位，尤其在军人、运动员中多见。损伤后可出现关节疼痛、肿胀、无力，甚至出现膝关节不稳、股四头肌萎缩，如不及时修复可加速关节退变，出现创伤性关节炎，对军人、运动员的职业生涯造成严重的影响[8,9]，因此，积极有效的治疗及加速康复是目前临床治疗的重点。加速康复外科理论及措施目前已广泛应用于临床许多疾病中，尤其在人工关节置换方面取得良好的效果。它主要是通过多模式控制围手术期患者的病理生理变化，重点在于提高手术操作技术和优化围手术期的管理，优化疼痛与各种导管的应用，从而降低手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性，提倡早期功能锻炼，以达到加速康复的目的[10,11]。

本研究对象为军人，属于特殊职业、特殊人群，受伤后心理负担较重，害怕影响军事训练及军旅生涯，因此本课题组从患者角度出发，成立“一对一”加速康复小组：①向患者及其家属详细介绍病情，使其对疾病的发生、发展及影响有很好的认识，尽量消除患者对疾病的恐惧感。②向患者及其家属介绍手术方案和康复措施，促进病友之间相互交流，从而增加患者自信心。③强调主动功能锻炼的重要性，入院即加强心肺功能及双下肢股四头肌功能锻炼。通过术前针对性的心理干预，可以缓解患者的术前焦虑，培养较好的依从性，使患者具备良好的心态，更好的配合治疗[12,13]。而术前长时间禁食、水可引起机体内环境的失衡，易导致低血糖、低血容量、酸中毒等病理状态，不利于加速康复，因此通过学习目前最新的研究[14]，本课题组改变了传统观念对术前禁食、水的要求。本组加速康复组患者于术前3 h给予补充糖盐水300 ml，有效减少因禁食导致的低血糖，且术中并未出现呕吐、呛咳的并发症，且术后3 h麻醉清醒后无恶心呕吐的情况下即开始进食水，由少量饮水、流质饮食、半流质饮食逐步至正常饮食，以高热量、高蛋白饮食为主，使机体早期得到能量的补充，促进机体内环境的恢复，利于患者早期功能锻炼。

前交叉韧带重建是关节镜下微创手术，术区出血会影响术者视野及手术操作，应用止血带可以有效止血，使术野清晰，但其引起的缺血再灌注损伤常引起患肢肿胀、疼痛，严重可增加下肢深静脉血栓形成风险，并影响患肢功能锻炼[15,16]。因此本组两组患者均全程使用止血带，将压力控制在45～50 kPa，以减少其引起的缺血再灌注损伤，但加速康复组患者术前开始缓慢静脉滴注1.0 g氨甲环酸，并保证在关节镜清理关节腔前完成滴入，术毕再次给予关节腔内注射氨甲环酸1.0 g，传统治疗组患者术中、术后均不注射氨甲环酸。通过观察发现，加速康复组患者关节腔内无明显出血，而传统治疗组患者术中关节腔内仍有少量出血影响视野及操作，需反复采用0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔，明显延长手术时间，并且术后需留置引流管以避免术后关节腔内积血、积液。研究表明留置尿管不利于早期功能锻炼，而且会增加泌尿系统感染的发生率[17]。本组加速康复组患者通过关节腔内注射氨甲环酸辅助弹力绷带适当加压包扎，避免术后使用引流管，且由于手术时间短，术中补液量少，均未给予留置尿管，术后患者未因导管原因而限制其活动，达到了早期康复锻炼，加速康复组患者主动患肢伸屈功能锻炼及床边负重练习时间明显早于传统治疗组患者。

疼痛是影响患者康复训练的重要因素，良好的镇痛可促进患肢早期功能锻炼[18]。加速康复组通过多模式的镇痛，最大程度的减轻了患者疼痛，加速患者膝关节ROM的恢复，具体措施如下：①患者术前3 d即给予口服塞来昔布200 mg，1次/d，以提高患者痛阈，鼓励患者消除对疼痛的恐惧。②腰硬联合麻醉的患者术毕椎管内给予吗啡2 mg，切口周围给予罗哌卡因封闭，术后冰袋冷敷3次，每次40 min。③术后当日继续给予口服塞来昔布200 mg，疼痛严重患者加用地佐辛5 mg缓慢静脉滴注。通过多模式镇痛，加速康复组患者术后阿片类药物用量明显减少，疼痛程度明显降低，术后VAS评分低于传统治疗组患者，且差异有统计学意义，舒适度明显提高，绝大部分患者均能耐受疼痛并早期开始功能锻炼。

术后康复锻炼是影响前交叉韧带重建效果的重要因素。积极的功能锻炼有利于关节功能的早期恢复，减少相关并发症。但功能锻炼是循序渐进的过程，不能急于求成。研究认为不同的康复计划对前叉韧带患者重建术后的骨隧道扩大及关节功能产生不同的影响，患者术后的康复进程与康复计划的制定具有显著的相关性[19]。因此，本课题组参考北医三院前交叉韧带重建术后康复指南，根据患者个体差异，针对加速康复组患者，由指定人员制定合理有效的康复计划。患者住院期间的康复训练主要是肌肉力量的训练和关节ROM的训练，并根据病程分为3个阶段：①康复初期：术后1～2 d，该阶段患者伤口周围疼痛明显，主要是以患肢肌肉力量训练为主，指导患者行双下肢主动足踝伸屈活动及股四头肌等长收缩功能锻炼，指导陪护人员帮助患者行下肢的肌肉按摩及被动活动足踝，每日不少于10次，每次不少于10 min。②康复中期：术后3～8 d，该阶段患者经镇痛及生命支持治疗，机体各方面功能逐渐恢复，需患肢肌肉功能和关节ROM训练同步进行，逐渐加大下肢肌肉力量的锻炼强度，主动行患肢抬腿锻炼，同时行膝关节主动伸屈功能锻炼，由30°开始逐渐增加度数，每1～2 d增加15°。随着疼痛的进一步减轻，指导患者坐床边主动行患肢膝关节伸屈锻炼和床边负重站立。③康复后期：术后9～14 d，该阶段患者经过前2个阶段的功能锻炼，患肢肌力明显恢复，膝关节主被动ROM达90°，在继续主被动肌肉功能和关节ROM训练的同时，指导患者借助双拐逐步迈步行走及下蹲锻炼。通过正确的康复指导，加速康复组患者术后膝关节功能恢复到不同角度所需的时间明显较传统治疗组患者短，所有患者出院时均取得良好的治疗效果，可自行负重行走，关节主动屈曲90°以上。同时加速康复组患者术后不同时间膝关节功能Lysholm评分均高于传统治疗组患者，且差异均有统计学意义，说明加速康复方案对加快患者膝关节功能恢复具有更显著的促进作用。

手术的效果是多因素所决定的，包括手术技术、围手术期管理及个体差异，但随着手术技术的不断成熟，围手术期管理逐渐成为决定手术成败的主要因素。本研究将加速康复外科理论应用于军人前交叉韧带损伤的治疗中，积极优化围手术期管理，完善术前准备，规范术后康复，明显降低军人前交叉韧带重建术后疼痛，促进膝关节早期功能锻炼，尽快恢复膝关节功能，在军人前交叉韧带重建围手术期具有重要的临床指导意义。但由于军人职业的特殊性，长期随访比较困难，因此本研究的随访时间比较短，对其远期疗效的评价还缺乏强有力的依据，还需要进一步的研究和探讨。