浅析县级医院病案无纸化归档管理

文·刘子国

一、本院病案无纸化归档现状

昌乐县人民医院从2014年开始推行电子病历，病人大部分诊疗信息开始电子化，医生开始在电脑上书写病历。随后HIS、EMR、LIS、PACS（放射、超声、内镜、CT及MR）、网络心电图等主要系统不断完善，各系统在电子信息平台上相互融合，为无纸化病历的实现提供了信息基础。医生及患者成功实现电子签名，为无纸化病历提供了法律效力。时间戳和数字签名等安全技术的使用使病历信息更加安全。我院根据实际情况，制定出无纸化归档相关制度，病案室及信息科人员通过多种途径不断进行有关无纸化归档知识的学习，为无纸化的实现提供了制度和人才保障。

二、病案无纸化归档的意义

（一）提高医院服务水平

实施无纸化以后，医护人员可以通过身份证、姓名等信息调阅病人在本院的病历，包括各种检查、检验报告甚至以往住院病历，这有利于医生快速全面的了解病人的身体状况，提升了诊疗救治的效率，为高质量的医疗服务提供保障。医生服务水平提高也在一定程度上减少了医患纠纷发生的几率。同时病人在就诊时也不需要携带大量的纸质资料，凭借身份证号或姓名即可检索出病历信息，有效避免了重复检查，减轻了病人的经济负担。

（二）保存方便，节约资源

实施无纸化以后，病历的存储地点成为了数据服务器，不占空间，不限时间，只需要少量的维护费用，并且节省了购买病历架的费用；无需全部打印出纸质病历，医院节约了大量的纸张以及打印耗材费用；大部分病历通过病历系统即可提交，无需专门的人员去各个科室收取病历，减轻了病历管理科室人员的工作负担。

（三）优化工作流程，提高工作效率

病历系统中有统一的病历模板引导或提示医生完成病历中各项目的填写，病历内容更加详细、有序，减少病历事故的发生率，提升病历质量。同时把医生从繁重的病历书写工作中解放出来，使医生有更多的精力投入到业务工作中去。无纸化实现后，医院病案室人员无需在病案整理查找上耗费很多时间，编码、质控和复印人员在工作时可以从病历系统中直接调阅检索出工作所需病历，有效提高了工作的效率。

（四）病历信息安全更有保障

电子病历储存在数据服务器中，归档后病历文件完整的 PDF 格式离线存储，为电子病历特殊备份，原始格式的医疗文档可以永久保存和调阅，安全性更高。以往纸质病历水火等意外情况可能造成严重的损害，但电子病历几乎不受影响。电子病历使用电子签名和时间戳记录病历的修改信息，数字签名保证了病历的法律效力。因此，相对于纸质病历来说，电子病历无论在形式还是内容上，都更具有安全保障。

（五）提升病历信息的使用价值

电子病历不只是做到了数据的统计，还可以进行数据的分析。管理者可以通过查看数据发现诊疗过程中需要完善和提高的方面。医务人员可以在共享的医疗信息中准确、完整、有针对性的获取所需要的病案信息，从而不断学习探索，提高医疗及护理水平。此外，科研人员通过病案信息获取真实有效的第一手研究资料，为医学院校教学提供真实、生动的素材。

三、病案无纸化归档应注意的问题

（一）病历信息的整合

无纸化归档的实现需要多个临床系统的集成，如HIS、EMR、LIS、PACS（放射、超声、内镜、CT及MR）、网络心电图等主要系统。然而在实际工作中，各个系统由不同的供应商提供，知识保护和技术差异使各系统之间兼容性较差，需要病案无纸化归档系统应提供标准化的归档接口方案，实现临床信息系统的集成整合。

除临床数据外，电子病历还包括患者知情同意书、会诊单、手术器械条码、高值耗材条码、外院检查/检验报告单、门诊未联网设备报告单、自制表格、新生儿脚印等数据。这些无法联网传输结果的报告需要扫描进归档系统中。扫描文件一定要保证质量，注意光线（必要时开灯），文件摆正，保持页面平整，拍后图像清晰，图像中无异物。扫描归档的病历资料存放好，病案管理科定期安排收集存放备查。不符合病历规范的，病案管理科发现后将找主管医师重新扫描。

（二）无纸化归档各流程的衔接

我院归档流程如上图所示，从患者出院开始，具体过程主要分为三步：第一，临床信息系统大部分已实现自动归档，部分病历文书需要主管医师手动扫描，各临床信息系统的数字签署及科内的一级病历质控；第二，病案整理，医生在3个工作日内提交完成的出院病历；第三，病案室人员在系统中签收医生提交的病历，对病历进行编码归档，对病历进行终末质控。顺利通过质控的病案将由病案室进行电子接收并加盖数字时间戳进行归档。双审核归档后病案由病案管理科统一对外打印。病历文档以 PDF 格式存储于服务器，病案数据可用于统计与分析。综上所述，无纸化病案归档的过程不是简单的虚拟打印存档过程，既需要医院管理指导协调又需要临床科室与信息科、病案管理科室相互配合。

在具体的操作过程中应注意：一是病案室未及时归档病历导致病历打印不出来，需要在病历归档之后手动归档病历才能打印。二是病历文件不全：个别病历文件（检验、检查外送项目）在病历归档之后才出具结果，需要手动归档病历。三是终末病历归档后若已对外打印，任何部门无权对病历进行修改，只能浏览。

（三）病历真实性的保障（CA签名）

《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构病历管理规定（2013 年版）》等法规明确了电子病历与纸质病历具有同等效力。

我院已于2015获得“电子服务使用密码许可证”与“电子认证服务许可证”。数字证书提供方为国家认可的第三方电子认证服务机构（山东CA中心）。数字证书（含电子签章）是各级医护人员的身份标识，必需持数字证书登陆我院信息系统，并在医疗活动时进行电子签名。数字证书按照“专人专用”的原则使用，按照“谁持有，谁负责”的原则管理。日常工作时应按要求使用证书登陆信息系统并签名，并做好数字证书密码保密工作。证书使用完毕，证书持有者应立即从计算机上取下证书介质并妥善保管，防止他人非法使用。禁止私自将证书转借他人使用。上级医师须用U-KEY签名。规范、完善病历模板，实现所有模板电子签名，患者使用手写板签名。不仅是政策法规，数字认证和数字时间戳技术等也为病历真实性提供了技术保障。

（四）完善制度，培养人才

为进一步保障信息安全，规范我院卫生系统电子认证服务体系建设，依据《中华人民共和国电子签名法》《卫生系统电子认证服务管理办法》及《关于加强电子认证管理和数字证书应用工作的意见》等法律政策要求，我院结合实际制定了《昌乐县人民医院数字证书应用管理办法》。

实现无纸化电子病历，从有纸到无纸，不仅仅是病历载体的变化。病案管理工作已不再是简单、机械的体力劳动，而是强调病历的内在质量。因此，对病案室工作人员提出了更高的要求，需要病案无纸化管理者具备档案学、统计学、病案编码、基础医学、计算机以及医疗法律等多方面知识。建设高素质的病案无纸化管理队伍需要不断吸收新进人才，还需要通过外出培训等机会提高相关人员专业能力。

随着医疗信息技术的不断发展，电子病历系统的广泛应用是现代病案管理的发展方向和必经阶段。同时，无纸化病案库将为建设居民电子健康档案库、实现区域化医疗提供基础，共享能力也将为分级诊疗提供有效支持，建设意义重大。