持续质量改进在降低食管癌术后鼻胃管和鼻营养管非计划性拔管率的应用

蔡秀琴 ，梁 瑜，郑琇山，李运明，杨晓宁

食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，目前首选手术治疗。食管癌患者术后常留置鼻胃管、鼻营养管，对于降低吻合口张力、促进术后康复具有积极意义。卢凤丽等报道：食管癌患者术后常出现鼻胃管、鼻营养管非计划性拔管(指未经过医护人员同意自行拔管，或由其他原因导致脱管)，增加了吻合口瘘和出血风险，对临床预后影响较大[1]。为此，我院胸外科成立了专门持续质量改进团队，分析相关原因，制定了相应改进措施，取得了较好的临床效果，现将质量改进前后情况报道如下：

1 资料和方法

1.1 资料 我科于2017年1月开始实施食管癌术后鼻胃管和鼻营养管专项持续质量改进计划。选取2017年1月至12月，49例术后留置鼻胃管、鼻营养管食管癌患者，作为改进组；选取2016年1月至12月，49例术后留置鼻胃管、鼻营养管食管癌患者，作为对照组。纳入标准：符合手术指征，签订知情同意书；排除标准：认知功能障碍患者，合并其他疾病患者。两组共纳入98例食管癌术后患者，其中女性40例，男性58例，年龄40-79岁，平均(59.9±1.9)岁，食管上段癌29例，中段癌53例，下段癌16例。

1.2 方法

1.2.1 成立持续质量改进团队 由护士长牵头组建持续质量改进团队，包括主管护师1名，护师3名、护士2名。组建结束后对组内成员进行培训，内容持续质量改进内涵、原则、实施措施等，提高工作能力，保证持续质量改进工作的顺利进行。

1.2.2 分析存在问题 汇总统计非计划性拔管(UEX)情况，分析相关因素主要包括：①脱管或拔管多发生于护理人员相对薄弱时的晚夜间；②管道的过度牵拉和剧烈咳嗽刺激到鼻腔、咽喉疼痛等不适导致患者自行拔管；③营养液输注速度、温度管理不当，引起腹泻、腹胀，导致拔管；④未对长期失眠和对疼痛敏感者，合理使用镇静、镇痛药物；⑤鼻胃管、营养管固定方式不妥，影响美观，缺乏对疾病恢复的信心，产生悲观、绝望的心理造成意外拔管；⑥患者对鼻胃管、营养管在术后恢复中的作用认识不足，主观不重视，翻身、活动方法等不正确，导致管路滑脱；⑦未提前发现ICU综合症、谵妄等并发症，导致患者烦躁拔管；⑧护理人员工作不细心、责任心不强等因素导致脱管。

1.2.3 制定和实施改进措施 对照组采用常规护理，改进组在常规护理基础上加以实施持续质量改进方案：①UEX多发生在晚夜间，因夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留，出现烦躁、幻觉等症，此时护理人员相对较少，通常只有1～2名并可能经验不足。因此应加强排班与培训，注意新老搭配；②食管癌术后康复锻炼尤为重要，以咳嗽、咳痰、深呼吸为主，术后要教会患者正确的咳痰方式，如深吸气，手轻按压伤口，腹部用力咳嗽，既减轻疼痛又能有效锻炼，避免使用咽喉卡，可预防肺部并发症的发生；③注意输注营养液的温度、速度、浓度，三项均可影响患者的舒适度，造成腹痛、腹胀或腹泻，输注时随时询问患者耐受情况，天冷注意加温；④食管手术创伤较大，对术前长期失眠者，术后加强睡眠的监护，适当使用镇静催眠药物，注意观察意识状态，以防呼吸暂停；疼痛耐受较差者应加强疼痛的管理，可联合用药，我科室使用凯纷50～100mg加生理盐水100ml静脉滴注和PCA镇痛方式，可大大减轻患者因疼痛带来的一系列不适；⑤患者入院后，依病情需要留置胃管，术中根据情况测量鼻胃管需置入深度，材质选用硅胶胃管，采用3M敷贴自裁T形鼻贴固定，粘性强、透气性好，粘贴前在鼻翼处涂一层保护剂防止过敏，沿管子走行螺旋粘贴，用条形布带分别于胃管、营养管处打一外科结后向上提拉至耳后悬系，布带以不滑脱为宜，负压引流器固定于上衣前襟上。粘贴美观同时做好基础护理，鼓励患者战胜疾病的信心。鼻贴每日更换，定时观察布带压迫处：面颊部、鼻翼、外耳廓，发现异常及时处。翻身或洗漱时，护理人员从旁协助，预防脱管现象的出现；⑥告知管道的重要性以及拔出后的危害，发放护理手册，指导正确活动和穿衣。同时，对患者及家属进行知识掌握度的评估，提高依从性。增加舒适度，将床头抬高30-45°，可预防食管胃返流和误吸，对于长时间卧床患者，定时更换体位、活动肢体，情况允许可在护理人员指导下床边活动，亦可预防压疮和下肢深静脉血栓发生；每天清洁口腔4h╱次，保证口腔时刻处于干净状态，及时倾倒负压引流器内的容物；⑦长时间处于陌生环境中无家属陪伴易致ICU综合症发生，尤其潜在谵妄有拔管倾向的患者，及时使用镇静药和约束带，防止自行拔管和伤人。约束带使用过程中，保证松紧度适宜，定时观察局部血运情况，防止肢端坏死现象发生；⑧此外，UEX的发生与护理人员的责任心息息相关。质量改进小组对护理人员进行理论知识培训、考核合格后方能独自管理病人，工作中班班交接插管深度、床尾悬挂“防管路滑脱”警示牌，加强巡视、采用有效的沟通方式取得配合，如细心讲解、写字等，更换鼻贴时谨慎固定，以防因工作失误导致脱管，及时发现患者心理异常，耐受情况，随时做好护理；质量改进小组还要制定和落实奖罚制度，加强工作监管，及时上报不良事件，帮助护理人员吸取教训，提高识别UEX高危因素的能力，预防该事件的再次出现。

1.3 判定项目 (1)观察两组非计划性拔管的发生情况；(2)观察两组舒适度，无不适感为0度；咽喉、口腔不适为I度；咽喉、口腔疼痛，声音嘶哑为II度；咽喉红肿，出现口腔炎为III度；将0度和I度，定义为患者舒适。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析。计数变量采用频数和百分比，计量变量采用均数±标准差进行统计学描述。两组非计划性拔管率和舒适率比较采用Pearsonχ2检验，两组患者舒适度比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组非计划性拔管率比较 持续质量改进实施后，非计划性拔管率明显降低(4.1%vs. 20.4%)，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者舒适度比较 持续质量改进实施后，患者舒适率明显改善(85.7%vs. 69.4%)。见表2。

表1 非计划性拔管发生情况(n，%)

表2 患者舒适度分析 (n，%)

3 讨 论

食管癌术后需留置鼻胃管和鼻营养管，脱出或不通畅，都会导致胃液潴留，造成胸胃膨胀，严重者至吻合口瘘发生，从而引起脓胸、肺部感染等并发症，危及食管癌患者生命。有资料报道显示，在发生非计划性拔管的病例中，鼻胃管、鼻营养管占据较大比例，若脱出后盲目的插入，会引发吻合口瘘、吻合口出血等病症，威胁患者健康，降低护理质量[2-3]。鼻营养管是患者的生命线，若拔出后需在胃镜下再次留置，增加患者痛苦及经济负担。而肠内营养液可有效维护肠道功能，提高机体免疫力，经济安全，是前期所有营养的主要来源通道。同时肠内营养是主动吸收过程，而肠外营养是被动过程，有研究表明食管癌患者术后肠内营养优于肠外营养，能减少住院时间，降低住院费用[4]。

持续质量改进是近年新型的护理管理理念，是在质量管理基础上产生的，更加重视护理环节的管理和控制，使护理质量处于良性循环。本研究中，在持续质量改进实施后，非计划性拔管率明显降低(4.1%vs. 20.4%)，患者舒适率明显改善(85.7%vs. 69.4%),结果有统计学意义(P<0.05)，说明持续质量改进能提高食管癌患者舒适度，预防非计划性拔管现象的出现，发生原因：规范性、系统性的鼻胃管和鼻营养管固定方法和维护流程培训，能提高护理人员的工作技能，及时发现和更换松脱的鼻贴，预防鼻胃管和鼻营养管脱落[5-6]；健康教育能提高患者对鼻管留置的认知度和依从性，护理人员加强责任心，做到及时发现、及时处理，降低非计划性拔管发生率；由于鼻管位移或堵塞鼻孔导致患者不敢深呼吸，从而降低睡眠质量，影响术后康复。这时采用个性化的体位护理、口腔护理和心理干预，能减轻长时间卧床的心理负担和不适感，提高舒适程度，加快康复速度，和商江丽等[7]报告相似。

综上所述，给予食管癌鼻胃管、鼻营养管患者质量改进效果显著，能降低非计划性拔管率，增加舒适度，促进患者康复出院，值得推广应用。