葡萄糖耐量试验不同时间点血糖水平预测妊娠期糖尿病的妊娠结局

张若曦， 施丹丹

(上海交通大学附属同仁医院妇产科，上海 200336)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)为孕妇妊娠期间首次发现糖耐量异常，会给母婴带来一系列的不良结局[1]。资料表明，GDM的远期并发2型糖尿病的风险较高，且在产后任何阶段发生糖尿病风险明显高于正常孕妇[2]。而诊断GDM的两个关键临床指标为空腹和餐后不同时间点血糖水平，由于以上胰岛素抵抗的作用机制差异，可根据不同阶段血糖水平来评估孕妇胰岛素状态，以便进行合理调控[3-4]。本研究筛选上海交通大学医学院附属同仁医院院2016年1月—2017年12月的668例GDM孕妇为研究对象，通过分析75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)[5]不同时间检测点血糖异常的GDM孕妇的临床症状与妊娠结局，为早期科学的分层治疗与预防GDM孕妇提供临床资料，指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2016年6月—2017年12月在我院产科建立产前检查档案的668例GDM孕妇为研究对象，符合《GDM的诊断与治疗》[6]： 孕妇于24～28周进行OGTT试验，空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、OGTT 1h(服糖水后1h)、OGTT 2h(服糖水后2h)符合以下任意一项即可诊断为GDM： FBG≥5.1mmol/L，OGTT 1h≥10.0mmol/L，(OGTT 2h)≥8.5mmol/L。纳入标准： (1) 年龄22～38岁；(2) 均为本地常住人口，且在本院进行产检、分娩；(3) 新生儿均为单胎；(4) 分娩孕周满足37周～42周；(5) 本人及其家属签署知情同意书并通过伦理委员会批准。排除标准： (1) 人工流产、药物流产以及失访者；(2) 合并其他严重内科疾病者；(3) 患精神及心理疾病者。检测前3d确保测试者进食碳水化合物≥150g，75g OGTT试验测试当天空腹至少12h。根据血糖水平进行分组： FBG异常为GDM Ⅰ组(n=328)；FBG正常，OGTT 1h或OGTT 2h 其中一项血糖异常为GDM Ⅱ组(n=224)；空腹、OGTT 1h、OGTT 2h 3个时间点血糖均异常为GDM Ⅲ组(n=116)。3组孕妇年龄、分娩孕周、妊娠次数、体质量增加、体质量指数(body mass index, BMI)差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 3组孕妇的一般资料情况比较

组别n年龄/岁BMI/(kg·m-2)分娩孕周/周妊娠次数/次体质量增加(kg)GDM Ⅰ组32828.83±5.8222.25±2.4339.59±2.251.58±0.8317.12±6.32GDM Ⅱ组22429.17±4.6722.44±3.1239.37±2.451.64±0.7116.39±6.06GDM Ⅲ组11629.43±5.1222.62±3.4139.62±2.381.53±0.9116.73±6.18F0.630.800.710.770.93P0.5340.4510.4910.4610.395

1.2 检测指标

3组孕妇均禁食12h以上，3～5min喝完75g糖水，采集孕妇进行OGTT前、OGTT 1h、OGTT 2h的肘静脉血2mL，使用美国贝克曼库尔特公司(中国)UniCel DxC 600 Synchron型全自动生化分析仪，采用血清葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值，同时采用美国贝克曼库尔特公司(中国)UniCel DxI 800全自动化学发光免疫分析仪测定空腹胰岛素(fasting insulin, FINS)，并计算HOMA稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment insulin resistance index, HOMA-IRI)=FBG×FINS/22.5。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组孕妇血糖水平和胰岛素水平分布情况比较

GDM Ⅲ组孕妇的FBG、OGTT 1h与OGTT 2h血糖水平，以及FINS水平与HOMA-IRI均明显高于GDM Ⅰ组与GDM Ⅱ组(均P<0.05)；而GDM Ⅱ组的以上指标水平均明显高于GDM Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 3组孕妇妊娠结局比较

GDM Ⅲ组孕妇的妊娠结局子痫前期、胎膜早破、羊水污染、产后出血以及分娩方式(剖宫产)的发生率明显高于GDM Ⅰ组与GDM Ⅱ组，差异有统计学意义(均P<0.05)。GDM Ⅱ组子痫前期、胎膜早破、羊水污染、产后出血发生率均高于GDM Ⅰ组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表2 3组孕妇血糖水平和胰岛素水平比较

组别nFBG/(mmol·L-1)OGTT 1h/(mmol·L-1)OGTT 2h/(mmol·L-1)FINS/(U·L-1)HOMA-IRIGDM Ⅰ组3284.68±0.629.34±1.438.11±1.1413.13±3.152.88±0.84GDM Ⅱ组2245.24±0.78*11.12±1.35*8.93±1.62*18.64±4.95*4.23±1.11*GDM Ⅲ组1166.51±1.23*#12.87±1.45*#12.12±4.53*#21.27±4.82*#6.12±2.05*#F219.94297.27136.71215.69315.20P0.0000.0000.0000.0000.000

与GDM Ⅰ组比较，*P<0.05；与GDM Ⅱ组比较，#P<0.05

表3 3组孕妇妊娠结局比较

与GDM Ⅰ组比较，*P<0.05；与GDM Ⅱ组比较，#P<0.05

2.3 3组新生儿不良结局比较

GDM Ⅲ组孕妇的新生儿不良结局： 巨大儿、新生儿低血糖、黄疸、窒息以及肺炎的发生率明显高于GDM Ⅰ组与GDM Ⅱ组(均P<0.05)；而GDM Ⅱ组与GDM Ⅰ组的以上新生儿不良结局比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组新生儿不良结局比较

与GDM Ⅰ组比较，*P<0.05；与GDM Ⅱ组比较，#P<0.05

3 讨 论

随着生活水平的提高以及生活方式的改变，GDM的发病率逐年上升，成为全世界亟待解决的共同健康问题[7]。根据美国糖尿病学会(ADA)最新指南，孕妇中GDM的发病率现高达15%，属于高危妊娠[8]。GDM因其糖脂代谢特征，到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素类物质水平逐渐上升，引起机体对胰岛素的敏感度降低，为保障糖脂代谢正常运行则孕妇机体会增加分泌胰岛素，进而持续引起母婴不良结局[9-10]。

近年来，大量资料表明孕妇血糖水平高低很大程度上影响GDM孕妇的母婴结局，这提示血糖控制与GDM病情程度息息相关，故对GDM孕妇必须进行科学的管理与治疗[11-12]。王丽萍等[13]研究显示，OGTT不同时间点的血糖水平诊断GDM时存在差异，相较于空腹血糖异常组和OGTT 2h血糖异常组，OGTT 1h血糖升高组的GDM检出率明显较低，且该组新生儿窘迫的发病率高于其他两组。吴珮毓等[14]研究发现，GDM孕妇其孕前BMI较健康孕妇高，妊娠结局较健康孕妇差。孕前BMI越高，OGTT血糖异常时间点数目越多，GDM孕妇妊娠结局越差。临床上应对该类患者提高警惕，需注意和预防妊娠不良结局的发生，以改善母婴结局。本研究显示，OGTT试验异常时间点多的GDM孕妇的BMI值明显高于其他血糖异常时点少的孕妇，与以上研究结果类似。这可能由于孕前已超重或肥胖孕妇对胰岛素敏感度降低，以及胰岛素抵抗增强，引起糖耐量受损显著，很难控制血糖，导致病情加重，因此OGTT试验异常项较多，提示孕妇孕前BMI偏高，使用胰岛素治疗的风险较高，故肥胖孕妇备孕期间应注意科学的控制体质量，有利于改善GDM病情[15]。

OGTT是诊断糖尿病的金标准，除了预测孕妇是否需要胰岛素治疗外，OGTT异常时间点的数目也会影响母婴结局，其中FBG≥5.1mmol/L发生巨大儿的几率较高，GDM孕妇的OGTT 1h时间点血糖异常，其不良妊娠结局与发生2型糖尿病的风险更高[15-16]。刘石萍等[17]研究发现，孕前BMI<25及OGTT时间-血糖曲线的曲线下面积<13mmol/(L·h)是单纯空腹血糖升高的GDM患者发生不良妊娠结局的保护因素，此类孕妇是相对低危人群，可以减少临床上不必要的过度干预。怀莹莹等[18]研究表明，FBG异常、空腹及餐后1h或2h血糖异常发生巨大儿的几率明显高于OGTT 1h时间点或OGTT 2h时间点异常。同时张晓等[19]研究发现，75g OGTT的3项时间点血糖异常的GDM孕妇的孕前BMI、FINS、HOMA-IRI水平均明显提高，同时发生巨大儿几率明显较高，故临床需要对此类高危GDM孕妇应高度重视并积极干预。本研究显示，GDM孕妇的OGTT试验时间点异常越多，血糖与胰岛素水平越高，母婴的不良结局发生率越高，尤其空腹及餐后1h 与2h血糖异常孕妇的巨大儿发生率明显较高，提示GDM的病情程度与血糖控制息息相关。而新生儿低血糖、黄疸、窒息以及肺炎的发生率也较高，其中可能归因于不同时点血糖异常具有潜在的不同代谢特异性，高血糖水平不仅降低胎盘对胎儿的供氧，还可拮抗糖皮质激素，延迟肺表面活性物质的分泌和释放而延缓肺成熟，提示激发炎症作用，导致新生儿易发生窒息、肺炎；而OGTT试验时间点异常越多的母体长期将高血糖输送给胎儿，诱发胎儿发生高胰岛素血症，增加低血糖发生几率，与此同时胎儿代谢速度更快，耗氧较多而发生慢性缺氧，导致胎儿酸中毒，甚至窒息，同时也影响肝脏对胆红素的摄取和结合，以及慢性缺氧进一步诱发胎儿红细胞生成素过多形成，导致胆红素的升高；加之低血糖状态，缺乏与胆红素结合的葡萄糖醛酸，导致胆红素进一步升高而发生黄疸[20-21]。分析原因可能是孕前孕妇胰岛素敏感性降低，加上妊娠期胰岛素抵抗增强导致OGTT发生异常。特别需要指出的是产科医师要密切关注OGTT异常的GDM孕妇，可由营养科医师制定科学的孕期健康食谱与控制营养摄入量，指导孕妇进行合理的体育运动；若孕妇血糖控制不佳，可注射胰岛素，并增加孕检频率进行早期的科学干预，减少母婴并发症的发生。

综上所述，GDM孕妇的OGTT试验时间点异常越多，血糖与胰岛素水平越高，母婴的不良结局发生率越高，尤其FBG异常孕妇的巨大儿发生率明显较高。