修忠标 刘晶 刘洪 张良志 陈斌 林巧璇 宫玉榕 赵红佳
[摘要] 目的 观察针刀整体松解术联合臭氧注射治疗粘连期肩周炎的临床效果。 方法 选取2017年1月~2018年12月福建中医药大学附属人民医院收治的粘连期肩周炎患者90例,按随机数字表法将其分为A组、B组和C组,每组各30例。A组采用针刀整体松解术联合臭氧注射治疗,B组采用针刀整体松解术治疗,C组则采用臭氧注射治疗,1次/周,共治疗4次。分别比较三组治疗前后视觉模拟评分(VAS)、调整Constant-Murley肩功能评分、肩关节热成像和治疗后总体疗效的差异。 结果 三组患者VAS评分较治疗前显著降低,调整Constant-Murley肩功能評分和肩关节热成像感兴趣点温度较治疗前升高,差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。A组治疗后VAS评分明显低于B、C组,调整Constant-Murley肩功能评分和肩关节热成像感兴趣点温度明显高于B、C组,差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。A组治愈率高于C组,差异有统计学意义(P < 0.017),与B组比较差异无统计学意义(P > 0.017)。 结论 针刀整体松解术联合臭氧注射较单纯针刀整体松解术和单纯臭氧注射能更好地减轻患者肩部疼痛,改善肩部功能,促进肩部血液循环。
[关键词] 粘连期肩周炎;针刀整体松解术;臭氧注射;红外热成像
[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2019)05(c)-0140-05
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of overall acupotome lysis combined with ozone injection in the treatment of scapulohumeral periarthritis at adhesion stage. Methods A total of 90 patients with scapulohumeral periarthritis at adhesion stage admitted to the People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to December 2018 were selected and divided into group A, group B and group C by random number table method, with 30 cases in each group. Group A was treated with overall acupotome lysis combined with ozone injection, group B was treated with overall acupotome lysis, group C was treated with ozone injection, once a week, four times in total. The visual analogue scale (VAS), adjusted Constant-Murley shoulder function score, shoulder joint thermography before and after treatment and the general threapeutic effect after treatment were compared among the three groups. Results After treatment, the VAS scores in the three groups were significantly lower than those before treatment, while the adjusted Constant-Murley shoulder function score and the temperature of region of interest in thermography was higher than those before treatment, the differences were statistically significant (P < 0.05 or P < 0.01). The VAS scores of group A were significantly lower than those of group B and C, while the adjusted Constant-Murley shoulder function scores and the temperature of region of interest in thermography of group A were significantly higher than those of group B and C, the differences were statistically significant (P < 0.05 or P < 0.01). The cure rate in group A was higher than that of group C, the difference was statistically significant (P < 0.017), while there was no significant difference between group A and group B (P > 0.017). Conclusion Compared with single overall acupotome lysis or ozone injection, overall acupotome lysis combined with ozone injection can better relieve shoulder pain, improve shoulder function and blood circulation.
[Key words] Scapulohumeral periarthritis at adhesion stage; Overall acupotome lysis; Ozone injection; Infrared thermal imaging
肩周炎是以肩关节疼痛和活动受限为主要表现、以肩关节关节囊粘连和挛缩为主要特征的慢性疾患,40~70岁中老年人患病率为2%~5%[1]。肩周炎早期主要为无菌性炎症介导的疼痛,中晚期表现为关节囊粘连皱缩、肌肉痉挛萎缩、肩关节活动受限。粘连期肩周炎严重影响患者生活质量,服用非甾体抗炎药、针灸理疗、局部痛点注射等治疗效果欠佳,手法松解和功能锻炼治疗周期长。因此,积极寻找治疗粘连期肩周炎简便廉效的方法具有重要意义。笔者根据粘连期肩周炎病理特点,总结出关节内外整体治疗思路,采用针刀整体松解术联合臭氧注射治疗,一方面,发挥针刀松解作用优势,通过松解肩关节外在肌肉粘连、瘢痕挛缩,调节力线,恢复肩关节功能[2-3];另一方面发挥臭氧止痛、抗炎、改善局部微循环和机械松解作用优势,缓解疼痛和解除关节囊粘连[4-5],疗效确切。为进一步明确关节内外整体治疗思路指导下针刀整体松解术联合臭氧注射治疗粘连期肩周炎的有效性,开展本研究,取得较好的疗效,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月~2018年12月福建中医药大学附属人民医院(以下简称“我院”)骨科门诊或住院的粘连期肩周炎患者90例,采用随机数字表法将其分为A组、B组和C组,每组各30例。三组患者性别、年龄、病程、部位等一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性,见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准,患者均签订知情同意书。
1.2 诊断标准
参考中国针灸学会微创针刀专业委员会制订的《针刀医学临床诊疗与操作规范》[6]中肩周炎的诊断要点:①慢性劳损,外伤筋骨,气血不足复感受风寒湿邪所致;②好发年龄在50岁左右,女性发病率高于男性,右肩多于左肩,多见于体力劳动者,多为慢性发病;③肩周疼痛,以夜间为甚,常因天气变化及劳累而诱发,肩关节活动功能障碍;④肩部肌肉萎缩,肩前、后、外侧均有压痛,外展功能受限明显,出现典型的“扛肩”现象;⑤X线检查多为阴性,病程久者可见骨质疏松。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准者且属于粘连期的患者;②参照《肩周炎》[7]分期标准中属于粘连期者:肩痛减轻,但疼痛酸重不适,肩关节功能受限严重,各方向的活动范围明显缩小,甚至影响日常生活;③年龄45~65岁,可按疗程坚持治疗者;④诊疗期间不使用其他治疗方法;⑤签署知情同意书。
1.4 排除和脱落标准
1.4.1 排除标准
①哺乳、妊娠期妇女以及伴有精神病患者;②有严重心、肺、肝、肾、造血系统等疾病的患者;③近3个月内参加其他临床研究者;④与本病有关需要排除的因素,如肩关节结核,类风湿性关节炎,颈椎引起肩部疼痛,心、胆等内科疾患引起肩部牵涉痛。
1.4.2 脱落标准
①未完成试验而中途退出者;②未按规定方案治疗,或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者;③患者未按时来院复诊,经调查后不愿或无法复诊者。
1.5 治疗方法
1.5.1 A组
1.5.1.1 针刀整体松解术治疗 参照《针刀医学临床诊疗与操作规范》(中国针灸学会微创针刀专业委员会制订)[6]中肩周炎的针刀整体松解方法。①体位:端坐位。②体表定位:喙突点,肱骨小结节点,肱骨结节间沟点,肱骨大结节后面,喙肱肌止点,肩峰下滑囊,冈下肌起点,肩胛内上角。将选定的治疗点用记号笔标明。③消毒:在施术部位,用活力碘消毒2遍,然后铺无菌洞巾,使治疗点正对洞巾中间。④麻醉:用1%利多卡因局部浸润麻醉,每个治疗点注药1 mL。⑤针刀操作:在各个定点处进针刀,刀口线与上肢纵轴一致,针刀体与皮肤垂直,严格按照四步进针刀规程进针刀,针刀经皮肤、皮下组织、脂肪、筋膜、肌肉、韧带直达骨面,提插切割3刀,范围0.5 cm。注意在松解结节间沟点时,先用提插刀法切开部分肱横韧带,然后顺结节间沟壁,向前或向后做扇形铲剥3刀。术毕,拔出全部针刀,局部指压止血3 min后,进针点创可贴贴敷。
1.5.1.2 臭氧注射治疗 再次消毒后,在针刀进针点注射医用O3-O2混合气体,浓度为35 μg/mL,每个点注射2 mL,然后向关节腔内注入医用三氧,采用前侧入路法即在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位,沿关节间隙直接向背侧、内侧刺入,如有明显的落空感,即进入关节腔,浓度为35 μg/mL,注射剂量为5 mL。操作完毕后在进针点创可贴贴敷。
1.5.2 B组
B组采用针刀整体松解术治疗,操作与A组针刀整体松解术治疗相同。
1.5.3 C组
C组采用臭氧注射治疗,操作与A组臭氧注射治疗相同。
1.5.4 术后手法
三组治疗后立即行同样手法治疗。①上举外展手法:患者取仰卧位。令患者充分放松,医生站于患侧,先拿捏三角肌、胸肌,令其放松后,左手按住患肩关节上端,右手托扶患肢肘关节,嘱患者尽量外展上举患肢,当达到最大限度而不能再上举时,右手迅速向上提肘关节。手法要轻巧,速度要快。②后伸内收手法:患者取侧卧位。医生站于患者背后,內收患肢搭肩,医者一手按住患肩,另一手紧握患肘,用力向健肩弹压1次,然后握住患肘向后牵引到最大位置,再向肩关节后内方弹压,幅度由小到大,以患者能忍耐为度,此法重复3~5次。
1.6 疗程
针刀整体松解治疗和臭氧注射治疗均每周1次,共治疗4次。
1.7 观察指标
治疗前后分别记录并比较三组患者视觉模拟评分(VAS)[8]、调整Constant-Murley评分[9]、肩关节热成像。VAS评分方法:用1条10 cm长的横线,两端分别标有“无疼痛”和“最严重的疼痛”,患者在线上标出感觉疼痛程度的相应点,无痛为0分,最严重的疼痛为10分。调整Constant-Murley评分包含4个评分项目,疼痛(15分)、功能活动(20分)、肩关节活动度(40分)、肌力(25分),总分为100分。热成像检查采用DH-2010-A医用红外热像仪(台湾汉唐公司),空间分辨率1 mrad,测温范围24~40℃,最小解析温差0.05℃。检查在无空气对流、无阳光直接照射的屏蔽室内进行,室温25℃左右,相对湿度40%~60%,检查前12 h禁止饮酒、吸烟、服药及熬夜。充分暴露检查部位,距红外摄像机镜头2.5 m,静坐5~10 min后采集静息状态下的红外热成像图。采集双侧肱二头肌长头腱、冈上肌、冈下肌和小圆肌等肌腱和肌腹热成像图。
1.8 疗效评价标准
参考《肩关节周围炎的分型、分期、分度及治疗》[10]对患者治疗前后临床疗效进行评价。①治愈:肩关节疼痛消失,上举>150°~180°,外展>90°~180°,手背中指摸棘达T12胸椎水平及以上;②显效:肩关节疼痛减轻,上举>135~150°,外展>70°~90°,手背中指摸棘达L3棘突以上至T12水平;③有效:肩关节疼痛有所减轻,上举>90°~135°,外展>60°~70°,手背中指摸棘达髂臀部以上至L3棘突水平;④无效:肩关节疼痛无改善,上举0~90°,外展0~60°,手背中指摸棘只达髂臀部以下。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。
1.9 统计学方法
用SPSS 20.0软件包处理相关数据,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组内比较采用t检验,多组间比较采用方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。计数资料采用Fisher确切概率法,进行两两比较时,检验效能降低,校正检验水准α′=α/k(k-1)/2,以P < 0.017为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组治疗前后VAS评分比较
三组治疗前VAS评分比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。三组治疗后VAS评分均较治疗前显著降低,差异有高度统计学意义(P < 0.01)。与B、C组比较,A组治疗后VAS评分降低更明显,差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。见表2。
2.2 三组治疗前后调整Constant-Murley肩关节评分比较
三组治疗前调整Constant-Murley肩关节评分比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。三组治疗后调整Constant-Murley肩关节评分均较治疗前显著增高,差异有高度统计学意义(P < 0.01)。与B、C组比较,A组治疗后调整Constant-Murley肩关节评分增加更明显,差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。见表3。
2.3 三组治疗前后肩部热成像比较
治疗前后肩部肌群色码温度比较见图1(封四)。三组治疗前肩部肌群同名肌部位色码温值比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。三组治疗后肩部肌群同名肌部位色码温值较治疗前均升高,差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。与B、C组比较,A组治疗后肩部肌群同名肌部位色码温值比较温度增加更明显,差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。见表4。
2.4 三组总体疗效比较
三组治疗后总体疗效结果显示,A组治愈率高于C组,差异有统计学意义(P < 0.017)。见表4。
3 讨论
针刀疗法已广泛运用于肩周炎的临床治疗,Meta分析结果显示针刀与针灸推拿或局部封闭治疗肩周炎对比,有效率优势明显[11]。针刀张天民教授设计的“C”形针刀整体松解术治疗粘连期肩周炎具有良好优势,该术式基于“弓弦网眼理论”指导,不仅发挥针刀“针”的作用,疏通肩部经络气血而达到“通而不痛”的目的;而且发挥针刀“刀”的作用,切割、剥离肩部关键病灶点(肱二头肌短头腱、冈上肌、冈下肌和小圆肌)粘连、瘢痕,从而恢复肩部生化和物理平衡而治愈疾病[12-13]。多项研究表明,“C”形针刀整体松解术配合手法治疗肩周炎临床效果确切[14-16]。笔者前期研究表明“C”形针刀整体松解术能够有效改善粘连期肩周炎患者肩关节功能[17]。
臭氧注射治疗肩周炎具有止痛、抗炎、改善局部微循环、机械松解等作用,臭氧具有制备简单、价格低廉、抗菌能力强且没有耐药性等优势,在临床上广泛运用,取得确切疗效,是治疗肩周炎的一种安全可靠的治疗手段[18-19]。
本研究显示,A组肩周炎患者VAS评分明显低于B组和C组,调整Constant-Murley肩功能评分明显高于B组和C组,肩关节热成像感兴趣点温度明显高于B组和C组。提示针刀整体松解联合臭氧组织治疗可改善肩部血液循环,加快疼痛缓解,促进功能康复。这主要由于针刀松解及臭氧注射均能改善肩关节局部血液循环,促进炎性物质吸收,从而减轻肩关节肿痛[20-23]。针刀可以广泛松解关节外软组织粘连,臭氧机械松解作用可以扩张缩小关节囊和闭塞腋皱,内外协同,恢复肩关节活动度[24-28]。三组有效率及显效率方面,差异无统计学意义(P > 0.05),治愈率方面A组与B组比较差异无统计学意义(P > 0.05),与C组比较差异有统计学意义(P < 0.05),提示针刀联合臭氧治疗粘连期肩周炎与单纯的针刀松解及臭氧注射治疗在有效率及显效率方面无明显差异,在提高治愈率方面较臭氧注射治疗有优勢,而较针刀松解无优势。这与期望的针刀联合臭氧治疗粘连期肩周炎与单纯的针刀松解及臭氧注射治疗在有效率、显效率及治愈率方面均有优势的结果有偏差。出现该结果的可能原因包括样本量太少、研究对象纳入存在偏倚、疗效评价标准单一、随访时间太短。因此,后续临床研究中会通过招募更多研究患者、延长随访时间、使用复合结局指标来得到更确切的结果。
综上所述,针刀整体松解术联合臭氧注射治疗肩周炎,对比单纯针刀治疗及单纯臭氧注射治疗,能够更有效地缓解疼痛,促进肩部功能康复,改善肩部血液循环。
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(收稿日期:2019-02-25 本文编辑:张瑜杰)