医共体的改革与发展

毛光烈

医共体的改革、建设与发展是创建“健康中国”的一项基础性、民生性、战略性的系统工程，亦是党的十九大顺应信息革命与新一轮的改革开放作出的重大战略部署

十九大提出了“健康中国”的改革与发展的任务。医共体的改革、建设与发展是以人民为中心发展理念的具体体现，是创建“健康中国”的一项基础性、民生性、战略性的系统工程，是党的十九大顺应信息革命与新一轮的改革开放作出的重大战略部署，事关“健康数字产业”的发展。这里讲的“医共体”，既是指提供医疗保障的组织，又是提供健康服务的机构，更是新的医疗保健模式创新的主体。因此，它是一个承当医疗保障与健康服务、新的诊疗保健模式创新的新型主体。

医共体的组织、性质与特征

医共体是一个以县级医院牵头组建、集乡镇卫生院、街道卫生服务中心与村级、社区卫生室为一个整体的医疗健康服务组织与新的诊疗保健模式创新的主体。因此，其组织方面的新特征是县、乡镇街道、村社区医疗卫生机构一体化。

医共体运作的具体特征是“五统一”，即投资与资产的统一管理与运作、人员的统一招收与调配使用、物资的统一采购调拨使用、干部与职称的统一任命与评聘、绩效的统一考核与分配。只有做到“五统一”，再加上“统一领导”，医共体才能真正整合在一起，攥成“一个战斗力的拳头”。

医共体的性质是一个事业化的运作实体与民事主体。

医共体由医共体党委、管委会统一领导。一般在牵头的县人民医院基础上成立医共体党委、管委会。根据医共体承担任务的复杂与艰难程度，同时又考虑到管理如此庞大组织体系与适应这种管理模式要有一个过程，所以建议一个县（市、区）开始时一般创建两个医共体为宜，人口多、交通不方便、地域范围大的县（市、区）更应如此。

医共体改革的首要任务与基本要求

医共体改革与发展的基本要求一共有三点。一是提升基层医疗水平，推进服务便利化。它以提供更加便利、更加均衡、更有質量的“面对面”的医疗与健康服务为目标。二是加强县级医生与乡镇村社区医生的合作，推进诊疗保健模式的创新，推进“双向诊疗”通道的绿色化。前提是要建立县级医生与乡镇村社区医生“捆绑式的服务团队”，创新“分级诊疗、双向转诊”新的组织模式与运作机制，确保绿色通道的畅通。三是推动向亚健康与老年病等需常年照护的健康服务的延伸拓展。即以提供基本的医疗服务为基础，继而从基本医疗服务向健康服务、疾病预防、卫生防疫服务等方向延伸拓展，逐步把孤寡老人、失能老人、慢病患者、亚健康人群纳入健康服务的范畴。既保证看病的质量与方便，又保证健康服务内容的数量与质量，还要做好“预防为主”的各项工作。这就要求加强村与社区卫生室的建设，做实全科医生的“签约服务”，稳步发展“家庭或私人医生”的商业服务。

医共体改革的首要任务，是提升基层医疗保障水平，推进医疗服务的便利化。这是医共体要完成的改革与发展的首要任务。这是衡量改革成败的首要标志，亦是顺利推进医共体进一步深化改革的基础。所以，推进医共体的改革与发展，首要的任务是要加强改革与服务的统筹，要把调动医务人员积极性、挖掘各级医疗资源的潜力、缓解“看病难、看病贵、看病烦”放在首位。要从优化基层医疗资源与工作力量的配置方面着手，在强化体制创新、构建人工智能辅助诊断与远程医疗服务体系等方面着力，创造“人工智能辅助诊断+面对面医护服务”的新医疗模式、“高职称专家医生+远程网络+基层医生”的新诊疗模式，力争打好、打赢医共体改革的第一场硬仗。

能否迅速提升村社区、乡镇街道医疗机构的医疗保健水平，为人民群众与医保医养对象创造可信任、可放心的基层医疗健康保障，是医共体改革与发展的首要任务，这亦是缓解“看病贵、看病难、看病烦”的根本举措。逐年提高基层医健保障机构的就诊服务率是其中的关键指标。“看病贵”，既贵在医疗服务部分的支出，还贵在到县（市、区）及大城市医院往返交通食宿等方面的开销;“看病烦”，既烦在医院内的繁琐流程环节，还“烦”在到县级以上大城市医院就诊时因人地两疏、信息不对称产生的需咨询了解、疏通渠道（如托人找专家医生关系、托“黄牛”挂专家号）等医院外的各个环节。所有这些，都构成了就诊求医者“看病难”的切身体验。

因此消除“看病贵、看病难、看病烦”的焦点与难点，归根到底在于迅速提高基层医疗保障水平，重建人民群众与医保对象对基层医疗保障的信心。这是医共体改革与发展要完成的首要任务。

迅速提升基层医疗保健水平，要充分发挥体制改革的“内生动力”、数字化转型赋予的融合创新驱动的“融生活力”。

首先，要通过医共体内制度化改革的“内生动力”来快速加强基层的服务水平。医共体建立后，打破了基层一线医护人员与县医院医护人员的“身份”藩篱，无论是村社区的全科医生护士还是乡镇医院的医务人员都是同属于医共体的职员。乡镇村医生终生是乡村医生的禁锢被破除，阻碍城乡医护人员流动的渠道被打通，到乡镇村社区去工作只是一种工作性的岗位安排，并不是“一定终生”的体制与涉及家庭户口、孩子上学等捆绑在一起的制度性安排。同一个医共体内人员的统一调配的新机制为县城医生定期与不定期下基层的工作调配创造了条件。

同时，建立医共体总部与乡镇分部及村社区医护人员挂钩结对的新制度，再加上内部考核与激励机制的创新，可以保证医共体总部（类似原县人民医院）的医生必须安排一定比例的工作精力与工作时间为基层医疗机构与医护人员一起开展联合诊疗式的服务。

其次，通过医共体改革与数字化转型变革的融合，建立联合诊疗保健的新模式，可以快速提升基层医疗保健水平。模式创新之一，是把远程医疗服务做实。方法是建立“医共体总部专家+乡镇分部医生”相对稳定的远程合作诊疗团队与应急值班制度，在每个乡镇分部建设水平有保障的“远程医疗室”，建设互联互通的内部网络或租用“叫的应”网络，形成“有稳定合作团队、有值班制度保障、有可靠管用的网络与医疗设施、有严密的考核激励政策支撑”的“四有”远程医疗服务体系。

模式创新之二，建立并完善乡村社区医务室与乡镇街道医疗分部、乡镇街道与医共体总部之间“双向转诊”的畅通的渠道体系与管用的操作模式，出台“简化双向转诊流程的制度规范”、畅通信息通信网络、建立相应的责任追溯追究制度，确保“双向转诊”有人管、有流程制度规范、有通信网络支撑、有可追溯的问责制度。

模式创新之三，完善家庭签约服务的制度保障。完善村社区全科医生护士签约服务合同，出台考核激励细则，建立绩效的大数据计量评价系统与考核激励政策，激发全科医生与村社区护理人员的积极性与责任感，提高村社区的医疗保健服务质量。

再次，要通过推广新一代人工智能辅助诊断等产品的使用，来提升基层医疗保健的质量与水平。新一代人工智能（AI2.0）对基层医疗经常遇到的常见病诊断水平的提高，有非常好的效果。医惠科技已成功开发了100种常见病、15种疑难病的AI2.0辅助诊断产品，到年底可以开发300种以上常见病的AI2.0辅助诊断产品。照这样的进度，预计在三到五年内，就可以开发出上千种疾病的AI2.0辅助诊断产品，基本覆盖基层医疗保健的需求。基层一线的医生，利用这些常见病的AI2.0辅助诊断产品，诊断水平一般可以迅速提升到副主任医生的诊疗水平。同时他们还开发了通过国际医学标准组织审定的“中西医医疗术语标准规范”、“数字化的国家诊疗规范”等基础医疗数字化服务产品系列。在医共体的改革与发展中，应充分引进并用好这些可迅速提升基层医疗服务水平的大数据应用产品、人工智能应用新成果。

加强乡村医护力量，提升基层医疗保健水平，还要完善乡镇及街道分部的医疗保健科室设置。这是提升基层医疗保障水平的重要措施。要扩招一批全科医生与护理人员充实到基层，同时再轮流选派一批医共体总部（原县级医院）的医务人员充实到基层一线。要重点完善乡镇及街道分部的妇幼门诊、老年病及慢病等常见病的门诊科室，重建应急门诊科室，确保基层具有基本医保范畴内病种诊疗的能力，有担负基本保健业务的能力，有承担应急医疗业务的能力。

此外，还要积极推广“常见病、慢病治疗与亚健康、老年人等健康保障在基层、每年的健康体检在县级及以上医疗机构”的“新诊疗保健模式”。“常见病、慢病治疗与亚健康、老年人等特殊对象健康保障在基层”，图的是方便与有效;“每年的健康体检在县级及以上医疗机构”，图的是“保险”。当前，人们大多担心患上癌症等病症，担心因不能早发现而耽误了治疗，对策是一年一次的全面体检到大医院去做，使自己及家人放心。这样的“新诊疗保健模式”，可以大大减少赴县城甚至省城就医的次数、费用的支付以及相应的麻烦。

推动医疗保健服务从保医疗向保基本健康服务的延伸拓展，这是随着社会进步，医共体改革与发展要逐步完成的新的基本任务。要把基本医疗服务向基本健康服务的拓展工作纳入到制度化、规范化的轨道，实行依法依规依政策有序拓展。要根据各县（市、区）的具体情况、医务人员的数量质量、财政的承受能力以及民间的实力，充分发挥政府的有为与市场机制的作用，量力而行，积极有为地推进。首先要编制服务拓展的规划，明确目标要求与具体步骤;其次要编制3—5年的行动计划，明确“任务与责任清单”，绘制推进“路线图与时间表”，积极、务实、有序地推进，取信于民;三是要注意政府与市场“两只手”的配合，积极鼓励社会举办商业性医疗与健康管理服务，为休闲旅游、养老旅游、商务旅游等提供有区域特色的服务保障，促进“健康数字产业”的健康发展。

医共体运行体制与机制的创新

体制机制的创新是决定医共体改革成败的关键。医共体的建设必须要坚持改革、开放、合作、共享的思路与理念，在人、财、物等“五统一”的基础上，坚持党的统一领导，切实抓好“服务与岗位能前能后”“职称与岗位及薪酬能高能低”“人员可随时按需调配”等运作体制与机制的创新。

“服务与岗位能前能后”，是指要建立应届招录的大学生首先补充村与社区卫生室、年轻医生轮流到一线挂职锻炼、高级职称医生与村、社区卫生室的挂钩联系制度，确保村与社区卫生室有足够的人员与支持其工作的力量;同时，允许村与社区医务人员到县、乡镇人民医院挂职实训，甚至可择优调配到上级医疗机构工作，并建立相应严格控制择优调配数量与相应选调程序的制度，给基层一线医生有水平提升与晋升发展的机会，建立起医务人员“双向互通”的机制。当然，重中之重的是要千方百计地加强村与社区卫生室的工作力量，尤其是刚参加工作新录用的人员，一般都要到村与社区卫生室工作。这样做的目的，除了全面提升其医术水平外，还有利于他们深入了解基层群众的疾苦，培植群众感情，加强医德、医风的建设，打好职业素养的基础。建立人员“双向互通”机制的目的，是为了增进一线与上级医院医务人员的友谊与合作。另外，必须全面建立高级职称医生挂钩联系村与社区卫生室、联系基层的制度。要在平常工作的合作中、在人员双向交流的机制中夯实长期稳定合作的基础，更好地保障“双向诊疗”绿色通道的畅通，保障“网络远程诊疗服务”的有效运作。

“人员可随时按需调配”，是指要建立适应医共体一体化运作、快速反应、有效承担各种医疗任务、提供可靠医健保障的机制。现代社会是一个由单个主体竞争向生态体系集成竞争发展的社会。建立能一体化快速反应的、既能联合承担应急任务，又能在日常服务中相互合作的生态体。这才是医共体发展的最终的目标。建立“人员可隨时按需调配”的机制，是构建“医疗与健康服务生态体”的制度保证。从这个意义上说，医共体的实质其实就是一个医疗与健康服务的“生态体”。

“职称与岗位及薪酬能高能低”，是社会主义按劳分配原则的体现，亦是充分调动医务人员积极性创造性、防范“大锅饭”体制回归、促进医共体高效运作的关键。建立按劳动的态度与数量、医疗与健康服务的质量与绩效相挂钩的考核评价与晋升制度，可以激发广大医务人员参与学习、劳动、服务与创造的内在动力;而逐步缩小在同一体系内人员的薪酬差别，才能引导更多的医务人员走向基层，担当急、难、险的工作，承接各项重要任务，更好地完成医共体的各项任务，为健康县（市、区）建设做出更多更好的贡献。

医共体运行体制与机制创新的路径

医共体运作体制与机制创新需要把握以下几点：

第一，要以必胜的信念与勇于担当的精神打赢这一仗。医共体运作体制与机制的创新，是关系到医共体改革成败得失的、必须要打赢的关键一役，躲不开绕不过，也不应该躲不应该绕。改革的核心是人事与分配制度的改革与创新，改革的内容是针对不同疾病、不同慢性病、不同健康管理护理对象加强“合作团队”的建设，改革的目标是完成医疗与健康服务“生态体”的创建。由于原来不同性质的人员、不同收入水平与分配方式的对象、不同职称职级的工作、不同晋升考核评价标准与方法的机构一下子要集中在一个“共同的体系内”运作，遇到的矛盾与问题之多、之复杂是可想而知的！但如果对这些矛盾与问题不管不问，任凭随意运作，那么这个医共体必定依然是一个各管各、各顾各、各做各的“一盆散沙”，就不可能形成一个“五统一”的有机整体与有战斗力的“拳头”，形成一个能相互合作、相互补台、高效协同的医健生态体。

第二，医共体运作体制与机制的创新要科学有序地推进。科学有序推进这项改革创新，要把握好以下原则：一是要体现工作按劳分配、服务按质论价原则。要注意全面平衡并相应调动医共体内全体医务人员的积极性，不能过度失衡。二是要贯彻面向一线、适度向基层倾斜的原则。鼓励人员向一线流动，保证基层有更高质量与足够数量的医护人员，保证虽然岗位在上级医院但相当的工作量仍在一线的力量，必须有相应的分配等激励政策。三是要坚持承认客观差别、又积极稳妥且有序的缩小差别的大方向。缩小县、乡、村医护人员之间的待遇差别是一个需要经历相当长的时间才能实现的过程。所以必须要长期坚持这个大方向，但又不能吊高胃口、急于求成。要通过细心测算、逐年逐步细致地去做。要因地制宜，量力而行，积极而为，做到既坚持大方向又能确保稳定。总的原则是既不能放弃总要求与大方向，又不可急于求成，激化矛盾。四是要继续坚持人员分类分级考核评价、晋升职务职称的原则。要鼓励钻研业务，注重职业操守，不断提高服务能力与领导水平。五是要坚持保持队伍稳定、社会稳定的原则。要妥善处理改革的力度、推进的速度、心理承受程度之间的关系，切实加强思想政治工作，发挥党员骨干的带头作用，确保改革的有序推进。

第三，要注意医共体运作体制与机制创新的科学方法。一是要坚持调查研究、从实际出发做方案定决策定政策定举措等有效方法。在全省统一模式、统一要求的前提下，允许发展水平不同的县（市、区）可以自主决策，有自己的特色与创新。二是要坚持先试点、后推广。在一个县里，人事与分配制度的改革，推动上下级医疗机构“合作团队”的组建，要允许先在一个乡镇村社区先行一步，在县委、县政府统一领导下先行试验，取得经验后再稳步推广。三是要坚持发扬民主，依靠群众。要始终坚持听取医务人员、医健医保对象、社会各届人士的意见，形成合力，充分发挥他们的改革主力军的作用。四是加强思想政治工作。既要加强面上的思想政治工作，又要耐心做好特殊群体、关键人物的思想工作，营造良好的改革环境。五是要加強党对医共体改革发展的领导。要建立医共体改革发展领导小组与工作专班，加强横向与纵向的协调，坚持做好全面、全过程的问题与对策的研究，及时有效地化解矛盾，确保医共体改革的成功！

（作者系中国信息化百人会顾问、浙江省智能制造专家委员会主任、浙江省人工智能发展专家委员会副主任;本文原载于“中国信息化百人会”官微，原文有删减。）