快速康复理念下全膝关节置换患者早期下床活动的效果研究*

林妙君， 温国仪， 周云飞， 黄星球， 廖绪强

佛山市第一人民医院脊柱关节微创外科(广东佛山 528000)

加速康复外科(fast track surgery，FTS)是一种倡导通过改善围手术期的诸多措施，达到缓解机体应激反应、加速器官功能恢复，降低术后并发症，缩短住院时间[2]等目的的一种新理念。全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)是在近代人工髋关节成功应用于患者后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术,它能非常有效地根除晚期膝关节病痛,极大地提高患者的生活质量，被公认为是纠正膝关节畸形、改善关节功能理想的治疗手段[3]。目前绝大多数行膝关节置换术的患者都是60岁以上老年人，而老年患者通常都合并有诸如心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病，这给医务人员对患者的诊治过程带来很多困难和挑战。为了解决这些困难和挑战，我们尝试进一步深入地将快速康复外科的理念应用于膝关节置换患者围手术期的护理当中。在快速康复外科理念中，“术后早期下床活动”占有非常重要的地位，受到了国内外的广泛关注[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年7月至2018年8月在本院关节微创中心行单侧膝关节置换的患者100例。入选标准：(1)符合临床诊断为膝骨关节炎，行单侧全膝关节置换术，术后生命体征稳定，能够配合治疗者；(2)患者及家属知情并同意配合。排除标准：(1)既往患膝关节感染、关节结核或急、慢性骨髓炎，或合并严重的内科疾病致患者行走困难的情况；(2)含有严重心血管疾病或肾脏病患者；(3)精神疾病和有认知功能障碍者。选取2017年7月1日至2018年1月31日入院患者47例，为对照组；选取2018年2月1日至8月31日入院患者53例，为观察组。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

项目例数年龄(岁)性别(例)男女体质指数(kg/m2)文化差异(例)基础疾病(例)高中以下高中大学及以上高血压糖尿病高血脂观察组5366.3±6.1143923.06±1.873896171322对照组4766.7±5.8133422.48±1.883494181420t/2值0.0730.0203.7570.2630.161P值0.7880.8890.0580.8770.923

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取传统围手术期护理方法，术后第2天拔除引流管后进行常规患膝关节X光检查，医生阅片决定是否下床活动。

1.2.2 观察组 采用快速康复外科理念护理方法，手术结束后6 h开始由手术医生与专科康复护士共同评估患者病情并实施不同形式活动，评估患者内容包括：术中情况、神志、生命体征、有无恶心呕吐、血氧饱和度、指尖血糖、四肢肌力情况、进食情况、患肢周径、引流量、切口敷料、疼痛评分、跌倒评分、活动意愿、合作程度等。环境要求宽敞明亮、地面干爽，无阻碍行走的障碍物。物品准备包括：合适的衣裤、防滑鞋，助行器，并对助行器进行检查及校对后方交付患者使用(助行器高度：患者外踝至胫突的长度加2 cm)。下床活动前，必须再次给患者及其家属做好解释工作，解释早期离床对加快身体各系统的康复活动的重要性及可能出现的并发症(伤口疼痛、引流量增加、肢体发胀、头晕呕吐等)，夹闭并二次固定好引流管。经过全面评估，患者病情达到下床活动条件基础上，抬高床头首次进食汤水、稀粥100～150 mL，而后进行全身唤醒运动：双上臂上举吸气、放下呼气各5次。上肢肌力测试达到4级以上，下肢肌力达到3级以上。指导患者应用双上肢及健侧下肢移动身体的方法移动到床边，医护人员协助扶托术肢的方法帮助患者坐于床边，指导患者手扶助行器，医护人员缓慢放下患者患肢，避免患肢快速过度屈曲引起疼痛、切口裂开、切口大量出血等情况。床边坐无不适后，双人扶托患者腋下，协助患者站立，并指导其抬头挺胸、原地踏步，深呼吸等。站立无不适后，指导患者行走。行走时观察患者行走过程中有无不适，初次行走距离不超过10 m、时间控制在10～20 min之内。行走后，患者坐于床沿，协助扶托患者患肢，指导患者健肢及双上肢用力，移动到床上取平卧或半坐卧位，抬高患肢进行踝泵运动，促进静脉回流。检测患者生命体征、血氧饱和度、切口敷料、评估疼痛分数、测量离床活动后患肢周径，妥善放置引流管并打开引流夹2 min，密切观察引流情况。实时记录，及时处理患者活动后不适并跟踪患者情况。依据患者个体情况，实施的早期下床活动形式包括：床椅转移、离床坐位、床边站立及平地行走。在活动过程中，如果患者出现面色苍白、胸闷、大汗，心率、血压变化±20%，血氧饱和度<95%等应立即终止活动，返回病床上并立即进行干预处理。首次下床活动由医护共同评估协助进行，之后的下床活动由专科康复护士评估实施，24 h内下床活动次数为2～4次。术后每天对患者进行全面评估后，根据患者个体差异分别进行适宜的四肢肌力、关节活动度锻炼，同时适当进行行走、日常生活技能训练，出院后专科康复护士通过专科门诊、电话或微信开展延续性护理服务，了解患者最新康复情况，包括：饮食、睡眠、二便、疼痛评分、手术膝关节伸直与屈曲活动情况、肢体肿胀程度、行走情况等，由回访护士保存资料并进行下一步康复指导。两组患者在回院复诊时由固定医生护士进行美国膝关节学会评分(American Knee Society Score，AKSS)。

1.2.3 疗效观察方法 (1)引流量：记录患者术后24 h内引流管引出液体量，单位为毫升(mL)，精确到毫升。(2)首次排尿排便时间：记录患者术后至第一次排尿、排便的时间，计量单位为小时，精确到分钟，取小数点后2位。(3)手术前后AKSS评分值。

膝关节功能评价：分别于术前1 d及术后7、14 d由受过专门培训的固定医生和护士根据AKSS评分对患者膝关节功能进行评价。AKSS评分标准：疼痛50分，关节活动度25分，稳定性25分，有屈曲过伸或侧方畸形要减分，走路50分，上下楼梯50分，需扶拐时要减分，总分200分。该系统是目前在北美使用最广泛的评分系统。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差来表示，两样本量均数之间的比较采用t检验，计数资料采用2检验和Fisher 精确概率法，等级资料采用秩和检验。采用重复测量方差分析比较干预后不同时间点功能评价指标的变化。P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后切口引流量的比较 两组患者术后24 h内引流出的液体总量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后首次排尿、排便时间的比较 观察组患者术后首次排尿、排便时间显著早于对照组(P<0.01)，见表3。

项目例数引流量观察组53121.88±31.23对照组47120.94±34.21t值0.395P值>0.05

项目例数首次排尿时间首次排便时间观察组538.82±1.1754.82±5.17对照组4710.03±1.8573.03±7.85t值-2.83-8.75P值<0.01<0.01

2.3 两组患者膝关节功能恢复的比较 观察组患者术后AKSS评分的增长速度快于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后7 d(t=3.650)、14 d(t=4.253)的AKSS评分高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者术前1 d 的AKSS评分差异无统计学意义(t=0.848，P>0.05)。见表4、图1。

项目AKSS评分时间效应组间效应时间∗组间效应术前1 d术后7 d术后14 dP值P值P值观察组47.22±10.7371.25±8.4380.81±7.880.0000.0000.000对照组47.09±9.2664.75±5.5173.81±4.97t值0.8483.6504.253P值>0.05<0.01<0.01

图1 两组患者术前1 d、术后7 d、14 d AKSS 评分增长趋势比较

3 讨论

膝关节骨性关节炎的发病率随着全国人口逐渐老龄化而逐年增高，作为治疗老年人膝关节骨性关节炎的成熟而有效的治疗方法，全膝关节置换术后患者功能康复、治疗满意程度也越来越受到重视[5]。可能影响行膝关节置换手术患者术后康复的因素是多方面的，例如术中软组织的损伤程度以及围手术期的护理措施等[6]。早前，国内很多外科医生存在重视手术技术而轻视患者围术期管理的问题，例如不注重患者围手术期的护理、没有为患者制定适合的康复计划和目标等，这些因素都可能影响患者的术后康复效果。近年来，随着膝关节置换手术技术的迅速发展和逐步推广，越来越多的学者以及骨科医生意识到围手术期康复锻炼是保证手术疗效、巩固手术效果、促进患者膝关节功能恢复的一个重要环节[7-8]。

快速康复外科理念是近年来出现的有关围手术期护理的新理念，由Kehlet[2]在20世纪90年代中期提出，指在围手术期通过实施各种有效方法，从而达到减少手术患者的应激反应及并发症，缩短患者住院时间，加快患者的康复速度的目的[9-12]。目前国外文献报道提示目前国外行关节置换患者的住院时间已从既往的4～12 d减少至目前的1～3 d，大部分患者术后第1天即下床活动时间，并且研究发现这些患者术后并发症发生率以及再入院率较实行快速康复前均无显著提高[13]。国内临床实际情况患者多在术后2～7 d下床活动，有少量文献报道，在快速康复理念下，全膝关节置换患者术后早期下床活动时间多在术后2～3 d[14]。与国外相比仍有差距。《中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期管理策略专家共识》推荐手术当天即可下床活动[15]。

术后早期下床活动促进全身血液循环，加快肠道功能恢复，减轻血液在下肢瘀滞，预防深静脉血栓的形成。下床活动过程能减轻关节周围软组织的水肿、黏连，明显增强膝关节周围肌肉的血液供应及淋巴回流，避免肌肉萎缩和肌肉强直，促进平衡功能的恢复，增强膝关节内侧外侧稳定性、膝关节活动的灵活性和协调性[4]，促进关节功能的恢复。早期下床活动已经被许多学者研究证实在许多疾病的快速康复中安全且有效，不仅可以促进患者加快康复过程，还可以提高患者的总体满意度，而更加重要的是为社会节约了宝贵的医疗资源[16-19]。

综上所述，本研究发现，接受快速康复外科理念指导的早期下床活动的观察组患者康复速度和康复效果明显高于对照组的患者。因此将快速康复外科理念成功地运用于膝关节置换术患者中，实施早期下床活动可以在术后缓解患者的疼痛，增加膝关节的活动度，快速恢复膝关节功能，提高膝关节置换手术的效果，最终提高患者的生活质量。因此我们认为快速康复外科理念是顺应时代和科技发展的产物，理应在临床上得到更加广泛的应用。