胃镜下注射硬化剂联合套扎术对肝硬化食管胃底静脉曲张患者出血量的影响

王金玲 叶英

肝硬化患者最常见的严重并发症之一就是食管胃底曲张静脉破裂出血[1]。目前内镜辅助下静脉套扎(EVL)的止血效果已经得到普遍认可。但随着EVL术在临床中的广泛应用，其弊端开始显现，EVL不能将负责连接黏膜底静脉曲张及食管旁静脉的交通支静脉进行有效阻塞，患者可在手术后短期内新生成曲张静脉，病情反复，再出血率高[2]。最近几年来，临床中使用胃镜下胃底曲张静脉注射硬化剂(GVS)的止血效果已被证实，但是对于食管胃底静脉曲张出血患者进行治疗时是否需要将EVL术与GVS术联合应用，相关报道较少。我院在对食管胃底静脉曲张出血患者进行治疗的过程中，将GVS术与EVL术联合应用，旨在为临床治疗提供更多的参考依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年9月至2018年9月我院收治的肝硬化食管胃底静脉曲张患者78例。纳入标准：(1)经胃镜及生化检查确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张患者[3]；(2)年龄29～75岁；(3)患者均知情并签署同意书。排除标准：(1)孕期及哺乳期女性；(2)合并消化性溃疡者；(3)合并胃癌的患者；(4)不能耐受手术者。对照组39例，年龄29～75岁，平均年龄(51.9±1.9)岁，其中男28例，女11例，肝硬化种类：自身免疫性1例，隐源性2例，丙型肝炎病毒性6例，乙型肝炎病毒性14例，酒精性16例，肝功能Child-Pugh分级：A级3例，B级17例，C级19例；研究组39例，年龄29～75岁，平均年龄(52.4±1.2)岁，其中男27例，女12例，肝硬化种类：自身免疫性2例，隐源性1例，丙型肝炎病毒性8例，乙型肝炎病毒性12例，酒精性16例，肝功能Child-Pugh分级：A级4例，B级18例，C级17例。对比两组患者的一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，并得到我院伦理委员会的批准。

二、方法

(一)对照组 对照组应用食管曲张静脉套扎术(EVL)治疗。在手术前患者予胃内镜检查，以确认食管胃底静脉的曲张程度，排除其他的胃部疾病，明确手术套扎位置等，退镜，然后在胃镜头端安装多环结扎器，从患者口腔进入体内，从贲门连接处的曲张静脉1～2 cm处开始行负压吸引，视野呈红色时，将牵引钮按照顺时针方向旋转1周，听到“咔”的声音时提示套扎完成，退镜观察清晰可见一个被环套住的静脉球时提示套扎成功。由下而上地对所有曲张的静脉行套扎，套扎时注意不能在同一平面进行套扎，要呈螺旋形套扎[4]，防止静脉球对患者的食管发生阻塞，每次套扎数量以4～6个为佳。

(二)研究组 研究组联合应用胃镜下胃底曲张静脉注射硬化剂(GVS)治疗。EVL术方法与对照组完全相同，在EVL术后的8～10 d左右(套扎部位发生脱落时)再行GVS术治疗，具体方法：胃镜辅助下在患者的曲张静脉中选择合适的穿刺点，在穿刺点伸出针尖对静脉进行穿刺，也可以在静脉外及静脉内结合注入硬化剂聚桂醇[5]。注射剂量：曲张静脉内每个穿刺点3～6 mL，曲张静脉外每个穿刺点1 mL，注意静脉内外的硬化剂注射总剂量要<30 mL。每次一般穿刺4～5个穿刺点；硬化剂注射完成拔出针头后需要观察3～5 min，如果穿刺点发生出血就需要立即在出血表面喷洒凝血酶。

两组患者术后均常规使用2～3 d抗生素治疗，以防感染；奥美拉唑：40 mg/次，2次/d，EVL术后禁食48 h，GVS术后禁食12 h。

三、观察指标

(一)两组患者的止血效果比较 包括近期效果及远期效果，近期再出血：患者首次接受治疗后，在2个月之内再次出现黑便或(和)呕血现象；临床中出现低血容量(失血)性休克现象；血红蛋白降低超过20 g/L；符合临床输血指征者。远期再出血：患者首次治疗后，在6个月后再次出现上述症状者[6]。

(二)两组患者的临床疗效比较 依据2009年中华消化内镜分会所制定的相关标准来评估食管胃底静脉曲张情况，重度：静脉曲张外观呈直线状，D1.0，部分静脉外观呈瘤状、结节状、串珠状或超过D1.5，无或有红色征。中度：静脉曲张外观无红色征，呈现为蛇形状迂曲、隆起，D1.0，或静脉曲张外观有红色征，呈现为直线状，D0.3。轻度：静脉曲张外观无红色征，呈现为直线状，D0.3。在治疗后患者予胃镜检查，根据静脉曲张的改善情况来进行疗效评估，显效：治疗后食管胃底静脉曲张完全消失，或者静脉曲张水平较治疗前下降2个等级，即从D1.5变为D0.3，或从D1.0变为D0。有效：治疗后食管胃底静脉曲张直径减小超过50%，或者较治疗前静脉曲张等级下降1个等级。无效：治疗后食管胃底静脉曲张水平未发生改变，或者患者在随访过程中近期出现再次出血[7]。

(三)观察比较两组患者的并发症情况。

四、统计学方法

应用SPSS 18.0进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者止血效果比较

对照组有35例(89.7%)在术后成功止血，研究组有36例(92.3%)在术后成功止血，两组在术后成功止血方面的差异无统计学意义(P>0.05)；对照组有5例(12.8%)发生近期再出血，17例(43.6%)发生远期再出血，研究组有2例(5.1%)发生近期再出血，4例(10.3%)发生远期再出血，研究组近期及远期再出血率均低于对照组(P<0.05)。

二、两组患者临床疗效比较

在治疗后1、3及6个月对两组患者进行随访，1个月两组患者疗效差异无统计学意义(χ2=0.329，P>0.05)；3个月及6个月后观察组疗效高于对照组(χ2=5.416、6.136，P<0.05)，具体见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例，%)

三、两组患者的并发症情况比较

对照组发生消化不良7例(17.9%)，吞咽困难5例(12.8%)，胸痛6例(15.4%)，咽喉痛5例(12.8%)，发热3例(7.7%)；研究组发生消化不良8例(20.5%)，吞咽困难5例(12.8%)，胸痛7例(17.9%)，咽喉痛6例(15.4%)，发热4例(10.3%)，两组并发症发生差异无统计学意义(P>0.05)，提示GVS不会额外增加患者在术后发生并发症的风险，安全性高。

讨 论

目前，内镜下套扎术已经成为临床治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的主要及常用手术方法[8-9]。其主要止血原理是利用机器产生的负压力将曲张的静脉吸入到透明帽中，然后再使用皮圈对曲张静脉的出血靶点进行分段套扎，中断其血流，产生血栓，进而达到止血的目的。该手术方法简单、易行，止血效果已得到临床广泛认可。本研究结果显示，两组患者在术后成功止血率方面的差异无统计学差异(P>0.05)，提示套扎术的近期止血效果确切。但内镜套扎术只能使曲张的静脉发生血栓而闭塞止血，不会使患者的曲张静脉中的压力得到有效降低[10]。因此，对静脉曲张非常明显的患者使用此方法进行治疗时，极易因套扎环发生脱落而导致治疗失败，加重患者的出血现象，且极易发生病情反复。

内镜下注射硬化剂是在发生曲张的静脉血管内或者在静脉血管周边的黏膜下注入组织硬化剂，其作用机制是促使发生曲张的静脉血管发生化学性的炎症反应，使得曲张静脉血管中的内膜毁坏面发生相互黏连而形成血栓，进而达到止血目的[11]；或是促使发生曲张的静脉血管周围组织发生凝固、坏死，逐渐纤维化，对发生曲张的静脉产生压迫而达到止血目的。目前临床中最常用的硬化剂种类主要包括组织黏胶和聚桂醇，将其注射到发生曲张的静脉血管中后，能使静脉血管的接触面大大增加并延长相互接触的时间，阻断血液在静脉中流动，一段时间后就会使得栓塞的静脉表层黏膜发生坏死，彻底消除发生曲张的静脉，降低患者术后发生再次出血的风险，以提高患者预后。该治疗方法安全性高、风险小、简单易操作，止血效果十分显著；且对于医疗设备及技术要求并不高，临床实用性强，值得推广。