经阴道彩色多普勒超声评估子宫动脉栓塞术对卵巢功能的影响研究

周长江，杨 娜，刘训伟，赵 浩，巩新玲*

（1.济南市人民医院超声科，济南 271199；2.联勤保障部队第960医院医学影像科，济南 250031）

0 引言

随着女性对生活水平要求的提高，子宫肌瘤的治疗从子宫切除逐渐转移到保留子宫的微创治疗上[1-2]。其中，子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）作为可治疗隐匿性子宫肌瘤的手术而成为子宫肌瘤治疗的主要方式[3]。子宫动脉栓塞过程中，栓塞微球随血液流动的不可控性，导致微球通过子宫动脉的交通支进入卵巢动脉，卵巢的内1/2血供来源于子宫动脉[4]，因而导致卵巢血供减少，出现卵巢功能早衰。

早期检测卵巢功能，对于防治卵巢早衰具有重要意义。UAE中的血管造影难以判断栓塞对卵巢的损伤。本研究应用经阴道彩色多普勒超声（transvaginal color doppler ultrasound，TVCDU）观察 UAE 后卵巢动脉血流动力学的改变，通过与性激素的变化对照，总结UAE对卵巢功能的影响及其预后，为临床制订合理的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用对比观察研究方法，将2014年1月至2017年12月在我院行UAE的子宫肌瘤患者60例作为研究对象，年龄 29～46 岁，平均年龄（37.1±4.7）岁，其中单发23例，多发37例（85枚）。主要临床症状为不同程度的月经量增多伴有血块、贫血、经期延长及腹部胀痛等，经妇科及超声检查为子宫肌瘤。所有患者术前及术后1个月、3个月、5个月时均行TVCDU进行卵巢动脉血流动力学的检测，在月经周期的卵泡期进行采血检测。排除标准：向子宫外凸出的浆膜下子宫肌瘤。本研究患者及/或家属均签署知情同意书，试验经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

选用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，腔内探头IC5-9-D，频率5～9 MHz。

检查前患者排空膀胱，检查时患者取截石位，应用彩色多普勒血流显像技术，在卵巢外侧显示点状表现的1条动脉和2条静脉，选择血运良好时，测定卵巢动脉，在同侧卵巢外上象限取样，取3个以上稳定的动脉型频谱，获取各频谱多普勒参数[4]。通过卵巢动脉取样率和血流参数变化的情况，结合性激素的改变，判断UAE对卵巢动脉的血供改变对卵巢功能的影响。

UAE采取股动脉穿制插管后超选择性插管至双侧子宫动脉，造影明确后，应用碘化油混合平阳霉素行动脉末梢栓塞后，再用聚乙烯醇颗粒栓塞小动脉。采血时间为术前及术后1个月、3个月、5个月的月经周期的卵泡期进行。

由同一位超声科医生进行TVCDU检查，由2名有经验的超声科医生对检查结果进行分析，意见不一致的病例排除出病例组。采用同一化学分析仪进行血液检测，性激素药盒由罗氏提供。

1.3 观察指标

卵巢动脉血流参数包括：收缩末期峰值速度（Vs）、舒张末期峰值速度（Vd）、阻力指数（RI）和收缩末期峰值速度与舒张末期峰值速度比值（S/D）。血液学指标（性激素）包括：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌激素（E2）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）、孕激素（P）。

1.4 数据处理

采用SPSS Statistics 17.0统计软件进行统计学分析，数据采用平均值±标准差表示。所得数据进行配对t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 卵巢动脉成功取样率

卵巢动脉取样以黄体期功能侧卵巢为准，UAE前及UAE后1个月、3个月、5个月的卵巢动脉取样例数分别为 60、45、51、60，取样率分别为 100%、74%、87%、100%。术后卵巢动脉取样率的改变，表明UAE术后影响到卵巢的供血。

2.2 卵巢动脉血流参数变化

术前卵巢动脉舒张期血流为低阻力型血流频谱，与卵巢新生血管增加有关，卵巢动脉RI较低，为0.52±0.05[如图 1（a）所示]。术后 1 个月 15 例患者显示卵巢动脉的灌注消失，有卵巢动脉灌注45例患者中42例RI和S/D增加，个别患者舒张期呈反向血流频谱[如图 1（b）所示]，3 例患者 RI和 S/D 减低；45 例患者血管阻抗性与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月观察卵巢动脉的灌注消失的15例患者中有6例显示有血流信号，51例患者的RI和S/D均高于治疗前[如图1（c）所示]，患者血管阻抗性与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后5个月，60例患者卵巢均见血流信号显示，各项血流参数与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）[如图 1（d）所示]。术后Vs增高、Vd减低，5个月后逐步恢复正常。UAE前后卵泡期卵巢动脉血流参数变化见表1。

2.3 血液学指标

FSH、LH、P、T水平在UAE术前与术后1个月、3个月比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后5个月与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，术后各时间点E2、PRL降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后E2水平逐渐升高，术后各时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05），证实卵巢功能有恢复。FSH、PRL术后改变情况和手术时间无明显规律性，具体结果见表2。

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤，发生率为20%～25%[5]，药物保守治疗无效时多采用外科手术切除子宫或行肌瘤摘除术。子宫切除后子宫动脉卵巢支离断，卵巢供血动脉及其血流动力学环境显著改变[6]，导致卵巢血液供应下降，Janson等[7]证实子宫切除术后卵巢血供立即下降52%～89%；同时子宫切除后子宫内分泌功能消失，子宫与卵巢之间的内分泌平衡打破，影响卵巢功能的正常调节，易导致女性更年期提前及卵巢早衰现象[8]。子宫肌瘤摘除术后肌瘤复发亦是外科中较棘手的问题[9-10]。

图1 卵巢动脉血流频谱

表1 UAE前后卵泡期卵巢动脉血流参数检测结果

表2 UAE前后卵泡期性激素测量值

1995年Ravina首先应用UAE治疗子宫肌瘤获得满意的效果[11]，UAE因创伤小、疗效好、可保留子宫及生育功能逐渐得到广泛应用。但由于子宫动脉与卵巢动脉存在交通支，当栓塞子宫动脉时由于血流动力学的改变，部分栓塞物通过交通支进入卵巢动脉，导致卵巢动脉闭塞（如图2所示），卵巢血供减少，影响卵巢功能。有学者认为，即使子宫动脉卵巢支被栓塞，卵巢动脉也会出现代偿，对卵巢的生理功能不会产生很大的影响[12]；也有研究表明，双侧子宫动脉栓塞后2%～14%的患者出现卵巢功能衰竭和闭经[13]。正常情况下卵巢由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支供血，且多以子宫动脉卵巢支供血为主。栓塞子宫动脉导致卵巢供血减少。而行UAE时，因卵巢动脉自腹主动脉发出，穿过卵巢系膜分支进入卵巢，走行较长，造影时显示血管较多，且和肠腔、膀胱等血管重叠，难以充分显示卵巢血供改变情况。

图2 UAE术中及术后子宫动脉造影（与图1为同一患者）

子宫肌瘤UAE后疗效评估中，卵巢功能的评估显得尤为重要，受影响的卵巢动脉对UAE的技术安全和临床疗效也存在重要影响。目前，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及磁共振血管造影（MR angiography，MRA）对显示病理状态下的卵巢动脉有一定意义，可对子宫肌瘤UAE后增粗的卵巢动脉进行有效评估[14-16]，而正常卵巢动脉管径小于1 mm，对UAE前正常的卵巢动脉显示欠佳[17]。此外，DSA受插管技术影响，操作较复杂，存在一定局限性[18-19]，MRA因采集时间较长以及动脉搏动，难以呈现卵巢动脉的血管边缘形态。虽然CT血管成像（CT angiography，CTA）较好地解决了 DSA复杂有创和MRA分辨力无法满足卵巢血管成像的问题[20-21]，但仍然是对血管解剖结构的客观显像和评估，不能直观评测血流动力及卵巢供血状态，而供血动脉的血流动力环境对卵巢功能的评估具有更重要意义。本研究采用的TVCDU方法是近年来发展起来的一种腔内超声检查方法，尤其是高频多功能探头的使用，对盆腔内的脏器形态和结构可进行详细观察；同时TVCDU可充分显示卵巢组织内的血管分布和血流量，准确度较高。本研究证实TVCDU易于探查卵巢动脉，显示卵巢内血流情况，利于测定卵巢动脉血流参数变化，可采集血流的方向、流速及流体力学等数据，进而评估卵巢间质血管网状况、血管管壁顺应性、血管阻力和卵巢有效血流灌注。

卵巢功能的产生依赖于丰富的血供和血中的含氧量，只有充分的血供才能保证卵巢激素的正常分泌[22]。本研究发现UAE后1个月、3个月，卵巢动脉S/D、RI较术前均显著增加，血流阻力显著增加，血供减少；UAE后5个月S/D、RI较术前无显著差异，血供恢复至术前水平，体现了UAE术后卵巢动脉血供由损伤至恢复的动态变化。同时，同步测量激素水平，发现UAE后1个月、3个月，各激素（LH、PRL、E2、P、T）水平较术前均显著降低，术后 5 个月FSH、LH、P、T恢复至术前水平，与UAE导致子宫动脉卵巢支的栓塞带来的卵巢血供水平改变，以及后期随着卵巢动脉支的开通和侧支循环的建立，卵巢血供水平逐渐得以恢复的情况相符合。

TVCDU可较准确地判定UAE对卵巢功能的影响，避免了以性激素水平来判断卵巢功能的不可靠性，对卵巢功能的判断较准确，并可指导临床进行干预性治疗。