类风湿关节炎寰枢椎受累的临床特点及磁共振成像的重要性

李 娜，杨文浩，杨文芳，刘白鹭，韩依轩，宋海澄，于 萍，袁 伟，崔刘福，舒 荣

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种慢性进行性的自身免疫性疾病，以关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变为主要特征。RA可累及颈椎，且发生率很高，早期约25%[1]，随病情发展最终可高达86%的患者出现颈椎受累，尤其是那些没有充分治疗或病情严重的患者[2-3]，其中以寰枢椎不稳或寰枢椎半脱位(atlantoaxial subluxation,AAS)最常见、最早见[4-5]。这可能导致严重的疼痛和残疾，以及各种神经系统症状和体征，也有部分患者影像学病变显著，但可能无临床症状[6]。RA寰枢椎受累最常见的表现是疼痛(特别是在颈部和枕骨区域)，见于40%～80%患者；神经表现如根性疼痛，感觉异常，乏力和运动障碍，见于12%～50%的患者；最严重的并发症是猝死[6]。早期诊断并给予积极治疗能及时控制病情、减少寰枢椎受累的发生并改善预后[7]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是检查RA颈椎受累的最敏感的方法[8]。本研究通过分析RA并发寰枢椎受累的病例临床特点，比较X线和MRI对于寰枢椎受累诊断的优缺点，评估MRI在寰枢椎受累诊断中的重要性。

1 对象与方法

1.1 对象

2015年3月至2017年1月于开滦总医院风湿免疫科住院确诊并行寰枢椎MRI检查的RA患者40例,其中女性28例,男性12例，年龄32～74岁,平均(56±10)岁，病程1个月～60年,所有RA病例均符合1987年美国风湿学会制定的RA分类标准。其中，病史0～12个月定义为早期RA[9]。所有的RA患者均行双手X线检查，关节损害标准参照RA诊治指南X线分期标准，将RA患者分为无骨侵蚀和有骨侵蚀，以Ⅰ期为无骨侵蚀，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期为有骨侵蚀。问卷调查与颈椎有关的可能症状。排除标准：入组前1个月内存在感染性疾病史及有明确颈部创伤史的患者。本研究符合开滦总医院人体试验委员会制定的伦理学标准并经开滦总医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 收集40例RA患者的临床资料:包括病程(月)、压痛关节数(采用28关节计数法)、肿胀关节数(采用28关节计数法)、疾病活动性评分(disease activity score，DAS28)等。记录RA患者相关常规实验室指标，包括红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、类风湿因子(rheumatoid factors，RF)，抗环瓜氨酸肽(anti-cyclic citrullina-ted peptide antibody,CCP)抗体，上述指标由开滦总医院常规检验方法测定。以上数据均由开滦总医院检验科提供。

1.2.2 寰枢椎MRI和X线检查:所有患者均行双手X线片、颈椎X线片和寰枢椎MRI检查。所有图像均经过两名有经验的放射科医师分别独立读片，当结果出现不一致时，再共同讨论达成一致。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计分析软件。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验,计数资料两组率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 寰枢椎受累组一般情况

入组40例RA患者，寰枢椎受累组16例，其中男性4例，女性12例，发病年龄32～74岁，平均年龄(56±11)岁，病程为1个月～60年，其中10例患者有后颈部疼痛，3例患者出现四肢麻木，2例患者有头晕、视物旋转、耳鸣，1例无明显颈部症状。4例患者病程小于1年，属于早期RA，其中 1例以寰枢椎受累症状首发(图1、2)，病史1个月，无外周关节表现。MRI检查发现AAS 7例(43.75%)(图3)，发现血管翳10例(62.50%)。颈椎X线检查：仅6例提示寰枢椎有病变，均为AAS。

2.2 RA有无寰枢椎受累组临床资料及实验室指标比较

两组患者的临床资料比较如下，寰枢椎受累组RA患者的体质量指数(body mass index,BMI)平均水平明显低于无寰枢椎受累组[(20.89±3.01)kg/m2vs.(24.31±3.29)kg/m2]，且差异有统计学意义(P=0.011，P<0.05)(表1)。寰枢椎受累组的病程、ESR、CRP、DAS28平均水平均高于无寰枢椎受累组，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组抗CCP抗体、RF平均水平比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

图 1 强化T1矢状位：前弓及齿状突位置可看到异常信号(血管翳)Fig 1 Strengthening the T1 sagittal position: abnormal signals can be seen in the anterior arch and odontoid (pannus)

2.3 RA有无寰枢椎受累组骨侵蚀情况及实验室指标比较

寰枢椎受累组RA患者骨侵蚀(11例)明显高于无寰枢椎受累组(7例)，且差异有统计学意义(χ2=6.077,P<0.05)。

图 2 强化T1冠状位：C2异常增强信号； 齿状突周围巨大血管翳Fig 2 Strengthening the T1 coronal position: C2 abnormal enhancement signal; giant pannus around the odontoid

图 3 MRI提示：AAS并寰椎前移Fig 3 MRI tips: AAS and anterior advancement

表1 两组RA患者一般情况及实验室指标比较Table 1 Comparison of general conditions and laboratory indicators between two groups of RA patients

*与无寰枢椎受累组相比较P<0.05

3 讨论

RA对脊柱的影响几乎仅限于颈椎，RA颈椎受累的过程是多变的，从慢性到急性炎症的爆发，有时候会长时间停顿。RA颈椎最常受累的是寰枢椎关节，可能导致寰枢椎不稳定，伴有颈部疼痛和神经功能损害[8]。寰枢椎关节是真正的滑膜关节，由4个滑膜关节组成，没有椎间盘的缓冲，齿状突周围形成的血管翳造成齿状突及侧块的骨质结构破坏和韧带的松弛、破坏，韧带与骨的附着减弱，使韧带易于断裂，特别是寰枢椎关节稳定性所依赖的横韧带撕裂是导致其不稳的重要原因，而当颈部伸展或屈曲时，易形成AAS。寰枢椎受累可能引起严重并发症，如头痛，颈部疼痛，上肢感觉异常和死亡[10]。需要注意的是，无寰枢椎受累症状的RA患者，并不能排除寰枢椎受累的可能，因患者的症状体征与放射学损伤程度并无明显相关性[11-12]。

Blom 等[13]对134例RA患者进行了长期随访，评估患病率和颈椎受累的潜在危险因素。随访至9年，22例(16%)患者有颈椎受累，最常见的发现是AAS和C2侵蚀。外周关节侵蚀严重的患者和未进行规律的药物治疗的患者更容易发生颈椎受累。该研究认为患者在3年内没有外周侵蚀性病变，9年后则极少出现颈椎受累。Ahn等[14]评估了1 120 例RA伴有颈部疼痛患者的颈椎受累的频率和病变进展相关危险因素。结果显示，320例(28.6%)患者存在颈椎受累，其中287例(89.7%)为AAS。颈椎受累的预测因素是有骨侵蚀的手或足X线片(OR=2.22，P= 0.001)。Yurube等[15]发现外周关节侵蚀严重是RA颈椎病变预后差的独立危险因素。本研究发现，寰枢椎受累组的RA患者骨侵蚀率明显高于无寰枢椎受累组，且差异有统计学意义(P<0.05)。外周关节破坏严重的患者更容易出现寰枢椎关节受累，这与上述学者们的研究相符合。因此，外周关节破坏严重的患者更应警惕寰枢椎受累的可能。Han等[16]研究发现，体重不足和正常BMI组AAS风险高于肥胖组，BMI是颈椎受累发展的独立预测指标。本研究发现寰枢椎受累组RA患者的BMI平均水平明显低于无寰枢椎受累组[(20.89±3.01)kg/m2vs.(24.31±3.29)kg/m2]，且差异有统计学意义(P<0.05)。这与该学者研究相一致，提示BMI可能是寰枢椎病变发展的独立预测指标。这需要进一步的大规模的前瞻性研究确认。

关于MRI对于寰枢椎的重要性，Magarelli等[17]研究分析20例早期RA患者，其中有5例MRI显示寰枢椎炎症性滑膜炎，病变早期无颈椎受累的明显症状，仅表现为ESR快、CRP高，同时结果表明疾病活动度较高的患者可能会出现寰枢椎关节受累的风险高。因此，该学者建议MRI成像应包括在诊断中，为治疗选择提供更可靠的指导。Younes等[18]使用标准放射照相术，CT扫描和MRI检查比较40例RA颈椎异常的患病率，通过至少一种成像技术检测，发现29例患者(72.5%)有颈椎受累，X线发现病变47.5%，CT发现病变28.2%，MRI发现病变70%；其中5例无症状(17.2%)。最常见的病变为C1-2血管翳(62.5%)，其次为AAS(45%的病例)。该作者报道MRI是诊断血管翳、骨侵蚀和神经系统病变的最佳方式。本研究40例RA患者中寰枢椎受累组的ESR、CRP、DAS28的平均水平均高于无寰枢椎受累组，但差异无统计学意义(P>0.05)。16例寰枢椎受累组患者中有4例患者病程小于1年，属早期RA，因此RA早期即可出现寰枢椎病变，这与Magarelli等[17]研究结果一致。同时，Nazarinia等[12]研究表明，RA患者寰枢椎病变不能依靠临床症状进行区分。即使无寰枢椎受累症状的患者亦不能排除寰枢椎受累的可能。在本研究中，寰枢椎受累组中10例患者有后颈部疼痛，3例患者出现四肢麻木，2例患者有头晕、视物旋转、耳鸣，1例无明显颈部症状。16例寰枢椎受累的患者，MRI结果发现AAS 7例，发现血管翳有10例。颈椎X线结果显示仅6例提示寰枢椎有病变，均为AAS。影像学检查对于早期明确有无寰枢椎受累有重要作用。常规的X线检查是最常用最经济的方法。AAS是最常见的放射线异常。但X对软组织如血管翳及脊髓的病变比较受限。寰枢椎MRI是在发生任何破坏性变化之前评估RA寰枢椎受累的优良工具。MRI具有良好的软组织对比分辨率，MRI最适用于评估类风湿病变的血管翳，糜烂和神经系统的病变[19]，可以在骨和软骨病变出现之前显示滑膜炎改变，对于RA早期病变及不典型病变的检测有意义，在显示关节软骨及滑膜侵犯上，MRI明显优于X线。MRI可以清晰显示脊髓受压的原因是移位的骨质还是增厚的软组织血管翳，并显示脊髓受压的程度及信号的改变。因此，应对RA患者常规拍摄颈椎X线片，若经济条件允许，应常规行MRI 检查，尤其对于早期RA及外周关节破坏严重的患者，以便及早发现寰枢椎病变。

在过去的几十年里，DMARDs药物和生物制剂的治疗进展正在改变RA的自然病程及不良预后的发生，降低其严重程度，改善患者生活质量，减少颈椎受累和破坏。颈椎受累的患病率明显受到RA治疗情况的影响[19-20]。Kauppi等[7]在一个前瞻性多中心的研究中比较了使用一种与三种DMARDs控制RA新的颈椎病变，结果显示，与单药相比，接受三种DMARDs组合治疗的患者很少发展成AAS。生物制剂也阻止了RA发生新的颈椎病变，但不能避免已经存在的病变的进展[19-20]。其他因素如减少皮质类固醇使用以及DMARDs和生物制剂的早期使用是RA患者的新希望，改善疾病控制，预防放射性畸形进展和系统并发症的发生，达到低炎症活动甚至疾病缓解。这些研究均提示应早期积极治疗RA以防止颈椎病变，因此早期发现病变非常重要。

综上所述，RA早期即可出现寰枢椎受累，外周关节破坏严重的RA患者更容易出现寰枢椎受累，早期诊断并给予积极治疗能及时控制病情、减少寰枢椎受累的发生并改善预后，MRI对诊断早期寰枢椎受累有重要的临床价值，若经济条件允许，应常规行MRI 检查，尤其对于早期RA及外周关节破坏严重的患者。临床医生需要对于RA寰枢椎病变潜在的危险性有较高的警惕性，以防止神经损伤或猝死的风险。