宫颈癌放疗后直肠阴道瘘伴便血45例临床经验

【摘 要】目的：探讨宫颈癌放疗后直肠阴道瘘伴便血不同治疗方式的效果。方法：回顾性分析45例宫颈癌放疗后直肠阴道瘘伴便血患者，根据不同治疗方式分保守组（27例）和腹腔镜下乙状结肠单腔造口组（18例），比较各组治疗后便血缓解情况和治疗前后排便失禁生活质量评分（FIQL）。结果：保守组中有24例再次出现便血，造口组中有3例出现轻微便血。保守组在治疗后FLQL为9.02±1.41，与治疗前9.26±1.38相差甚微，差异无统计学意义（P>0.05）。造口组在治疗后FLQL为3.32±0.56明显低于治疗前9.16±1.58，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：相比保守治疗，腹腔镜下乙状结肠造口术对治疗宫颈癌放疗术后直肠阴道瘘伴便血是安全有效的，生活质量较术前明显改善。

【关键词】直肠阴道瘘;子宫颈肿瘤;腹腔镜;结肠造口术

宫颈癌是我国常见妇科肿瘤之一，发病率逐年上升[1]。放疗是进展期宫颈癌除手术以外的最主要治疗方式，部分患者经过综合治疗后可以长期生存，但与之而来的并发症，如放射性肠炎、放射性膀胱炎、直肠阴道瘘、肠梗阻等，还有抑郁、焦虑等[2]，严重影响生活质量。直肠阴道瘘（Recto-Vaginal Fistula，RVF）是瘘管从直肠延伸到阴道，可表现为阴道异味、阴道排便、阴道或直肠便血等[3]。外伤性、医源性及先天性因素较为常见[4]，恶性肿瘤源性不多见，但治疗棘手。本文所研究的宫颈癌放疗后RVF目前尚无明确有效的治疗方案，部分患者长期及多次住院，饱受折磨。我院五年来收治疗宫颈癌放疗后直肠阴道瘘伴便血45例，总结临床经验，望对此疾病治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 资料

2013年10月至2018年10月我院肿瘤科、普外科、妇科、消化科共收治宫颈癌放疗后直肠阴道瘘伴便血患者45例，所有患者宫颈癌均经过宫颈活检或子宫术后病理确诊，初诊时尚未发生RVF，后均接受放射治疗，其中有27例放疗前经过子宫根治性切除+盆腔淋巴结清扫术。45例RVF伴便血患者平均年龄51.7±10.5岁（34-72岁），表现为恶臭的阴道分泌物（40例）、性交困难（32例）、阴道排便（23例）、便秘（17例）。放疗至诊断RVF时间11.3±4.2月（3-19月），便血病程为3.2±0.8周（1-10周）。所有患者通过阴道内窥镜、直肠内窥镜或阴道造影等方式确诊，均为高位RVF（瘘口位于直肠中三分之一和阴道后穹窿之间）。

1.2 方法

（1）所有患者入院后均予止血（或输血）、抑制肠液分泌、补液、流质饮食、预防感染等处理，经过上述保守治疗，待病情稳定后根据患者及家属意愿，部分患者行腹腔镜下乙状结肠单腔造口术，术中远端肠管闭合旷置，手术尽量简洁，手术时间控制在2小时内。依据患者意愿及治疗方式不同，分保守治疗组（27例）和造口组（18例）。腹腔镜下乙状结肠单腔造口术均由普外科医师实施，术前签署手术知情同意书，术后常规切口换药、补液支持治疗。

（2）观察指标：便血改善情况（统计再次便血例数）;采用排便失禁生活质量评分表（fecalincontinence quality of life scale，FIQL）[5]对治疗前后患者生活状况进行评分统计。治疗后6周以上进行再次观察和随访，保留患者家属联系方式及地址。

（3）统计分析：使用 SPSS 17.0 统计软件。计数资料以四个表，采用卡方检验。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

根据上述方案进行治疗后，出院6周以上进行门诊复诊或登门随访。18例造口组患者手术微创切口无感染、红肿，造口黏膜红润，并且能独立护理造口及更换造口袋。

2.1 便血情况

保守治疗组27例中有24例再次出现便血，并有18例再次住院保守治疗。仅有3例患者未再次出现便血。造口组18例中15例未再次出现便血，3例轻微症状便血。如下表所示通过四个表卡方检验可知两组再次便血差异存在统计学差异（P<0.05）。

2.2 排便失禁生活质量评分（FIQL）

对患者治疗前后6周进行FIQL问卷调查，如表1所示治疗前保守组与造口组FIQL分别为9.26±1.38及9.16±1.58，差异无统计学意义（P>0.05）。保守组在治疗后FLQL为9.02±1.41，与治疗前相差甚微，差异无统计学意义（P>0.05）。造口组在治疗后FLQL为3.32±0.56明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

阴道直肠瘘（RVF）是直肠前壁与阴道后壁形成瘘道，临床上表现为阴道异味、溢气、性生活障碍、便血等，对于非放射性、非肿瘤性RVF，可以采取经肛门或阴道的手术方式（针对瘘口及其周围进行修补、瘘管切除术和括约肌成形术）[6]，也可行臀部皮瓣转移修复术[7]。另外申震等[8]使用Musset术治疗RVF也取得了满意的效果。宫颈癌患者放疗后阴道直肠瘘，IVA期易发生，并高发于中老年人。因部位隐私、肿瘤预期、久治不愈等原因临床就诊率不高，同样也无法采用上述瘘口修补的治疗方式，多数仅行对症保守治疗，往往需要多次反复住院，给患者带来身心创伤及较大的经济压力，且生活质量低下。便血属于RVF严重的并发症，这与放疗辐射、肿瘤及瘘口炎症反复刺激直肠壁后血管破裂有关，往往处于慢性失血至贫血，部分患者因失血量大被迫急诊入院。

本研究中45例RVF伴便血的患者，27例经过单纯保守治疗后大部分仍有便血复发现象，而且生活质量没有明显改善。18例经过腹腔镜下乙状结肠单腔造口术后便血症状几乎无复发，并且生活质量明显提高。研究表明腹腔镜下乙状结肠造口术对治疗宫颈癌放疗术后直肠阴道瘘伴便血是安全有效的，即便造口需要护理，生活质量仍较术前明显改善。我们可以加大样本、延长随访时间或尝试新的治疗方式，对宫颈癌放疗后RVF伴便血的治疗方案提供更多有效的依据。

参考文献

[1]王临虹，赵更力.中国子宫颈癌综合防控指南[J].中国妇幼健康研究，2018，29（01）：1-3.

[2]黄春兰，朱雪梅，丁金泉等.家属同步健康教育对老年宫颈癌放疗患者心理状况及生活质量的影响[J].中国老年学杂志，2018，38（11）：2765-7767.

[3]Hull， Tracy L.Expert Commentary on the Evaluation and Management of recto-vaginal Fistulas[J]. Diseases of the Colon & Rectum， 2018， 61（1）：24-26.

[4]黄美惠，张志谦，耿学.直肠阴道瘘的外科治疗进展[J].安徽医学，2018，39（08）：1017-1019.

[5]高雪晓，朱兰，於四军等.简体中文版粪失禁生活质量问卷信度和效度分析[J].中华医学杂志，2018，98（11）：813-817.

[6]Beksac K， Tanacan A， Ozgul N， et al.Treatment of recto-vaginal Fistula Using Sphincteroplasty and Fistulectomy[J]. Obstetrics & Gynecology International， 2018， 2018（1）：1-5.

[7]Kosugi C， Saito N， Kimata Y， et al. recto-vaginal fistulas after rectal cancer surgery： Incidence and operative repair by gluteal-fold flap repair[J]. Surgery， 2005， 137（3）：329-336.

[8]申震，张海山，刘铜军.Musset术治疗直肠陰道瘘20例临床分析[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（12）：1241-1242.

作者简介

朱海燕（1989-），女，江苏省海安市人。学士学位。住院医师，主要从事肿瘤疾病方面研究。