林氏正骨推拿治疗青少年颈性眩晕的多中心临床评价研究

龙喜， 冯丹， 胡朝耀， 朱沛荣， 卢龙生

（1.佛山市南海区第八人民医院康复医学科，广东佛山 528216；2.广东省中西医结合医院康复科，广东佛山 528253）

颈性眩晕是康复科的常见病种，属于椎动脉型颈椎病，由于颈椎骨质增生性改变、小关节错乱等病变，椎动脉供血不足所导致的出现以眩晕为主的缺血性症状，伴视物模糊、恶心、颈部疼痛、耳鸣、呕吐等。随着手机及各种电子设备的广泛使用，本病发病率近年来逐渐上升，并呈年轻化趋势[1]。青少年颈性眩晕是指在12～17岁这个年龄段发病的颈性眩晕。林氏正骨推拿手法是岭南林氏正骨推拿流派林应强老前辈秉承“调和气血、筋骨并重、整体疗伤”的筋伤治疗原则，同时融入武术之中的跌打理论和闭气、点穴、分筋等手法，并将中医正骨推拿手法与现代解剖学、骨科生物力学、骨伤科影像学相结合，根据多年的临床经验所创建的正骨推拿手法[2]。林氏正骨推拿手法在临床上改善青少年颈性眩晕的症状效果良好，以下对林氏正骨推拿手法治疗青少年颈性眩晕患者疗效进行多中心临床评价研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 采用前瞻性、多中心、大样本临床对照试验方法，选取2018年1月至2018年6月在广东省中西医结合医院、佛山市南海区第八人民医院、佛山市南海区社会福利中心康复医院门诊就诊的青少年颈性眩晕患者各60例（合计180例）为研究对象。按照简单随机法将患者随机分为常规手法组和林氏手法组，每组各90例。

1.2 诊断标准 参照2010年中华医学会神经病学分会制定的眩晕诊治专家共识[3]、美国放射学院关于眩晕的诊治流程[4]：①轻度发作通常表现为短暂和一过性的，重度发作可持续数天至数周；②经常在姿势改变或颈部旋转时发生；③旋颈试验（+）；④颈部肌肉痉挛僵硬，伴随局部压痛，上肢的痛麻牵拉试验（+）等；⑤伴头痛、视力模糊或旋转等；⑥颈椎X线片可见颈椎曲度和颈椎不稳的变化。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄在12～17岁之间；③病程为1个月至3年；④眩晕症状和功能评分7分以上，风池穴压痛点视觉模拟量表（VAS）评分4分以上；⑤知情并同意参加本研究的患者。

1.4 排除标准 ①梅尼埃病和中枢性、位置性、精神性疾病患者；②伴有心、肾、肝功能不全及感染性疾病患者；③脊柱先天性畸形或发育不全患者；④合并骨质疏松、肿瘤、骨折等疾病患者；⑤颈椎椎管病变患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规手法组 给予常规推拿手法治疗。以《推拿治疗学》（全国高等中医药院校教材）椎动脉型颈椎病治疗手法作为规范。以左侧为例：患者坐位，操作者在患者背后，右手放在颈项中下部作固定，左手托住枕部，肘部托住下颌部并向上牵引，将颈部缓慢向患侧旋转，有阻力时突然加大旋转幅度，当听到“咔哒”声则表示操作完成[5]。

1.5.2 林氏手法组 给予林氏正骨推拿手法治疗。以颈椎上段病变（C1/2）为例：患者坐位，双臂放松，并拉住治疗椅下部；操作者于患者后面偏左，操作者用左手拇指按压患者左侧颈椎1、2间隙旁，其余四指环扣颈椎，固定患处，颈椎屈曲约5°，向左侧旋转约45°，右手手臂环过患者下颌，手指略撑开，环抱枕后部，使患者右侧颞部贴近术者胸前，借助操作者自身脊柱的旋转带动患者颈椎向右向后旋转，逐渐增大角度，感觉有阻力感时，给予一个快速稳重的力，此时可听到“咔哒”的声响，或手下有关节移动感，手法结束[6]。

1.6 观察指标及疗效评定

1.6.1 疗效评定 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]进行评定。痊愈：症状、体征全部好转，对正常工作及生活无影响；显效：症状、体征大部分好转，可以正常进行日常活动；有效：症状、体征稍微改善，但影响日常活动；无效：症状、体征未见改善。

1.6.2 眩晕改善程度 按眩晕严重程度进行评分，最严重为16分，最轻为1分。在操作前后对患者进行评分，然后计算眩晕指数评分改善率（眩晕指数评分改善7分以上者纳入改善病例）。

1.6.3 风池穴压痛点VAS评分 操作前后均根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]按压风池穴进行疼痛评分（VAS评分在4分以上者纳入统计）。

1.6.4 影像学观察 在操作前后均行颈椎正侧位X线检查，对比治疗前后椎间隙宽度、棘突位移、生理曲度的改善情况。

1.7 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计处理。计量资料数据采用均数±标准差(-x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验（非正态分布或方差不齐采用秩和检验）；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用非参数秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 常规手法组90例患者中，男58例，女32例；平均年龄（14.21±1.7）岁；平均病程（8.78±4.67）个月。林氏手法组90例患者中，男63例，女27例；平均年龄（15.21±2.2）岁；平均病程（9.16±4.73）个月。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗后临床疗效比较 表1结果显示：治疗后，林氏手法组和常规手法组的总有效率分别为95.56%和85.56%，组间比较（秩和检验），林氏手法组的疗效优于常规手法组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗后临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2组患者眩晕改善程度比较 表2结果显示：眩晕指数评分方面，治疗前，2组患者的眩晕指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者的眩晕指数评分均较治疗前改善（P＜0.05），且林氏手法组的改善作用优于常规手法组，差异有统计学意义（P＜0.05）。眩晕指数改善率方面，林氏手法组为60.75%，略优于常规手法组的49.75%，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组患者眩晕改善程度比较Table 2 Comparison of the improvement of vertigo in the two groups (-x±s)

2.4 2组患者风池穴压痛点VAS评分比较 表3结果显示：治疗前，2组患者风池穴压痛点VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者的风池穴压痛点VAS评分均较治疗前改善（P＜0.05），且林氏手法组的改善作用优于常规手法组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者治疗前后风池穴压痛点VAS评分比较Table 3Comparison of VAS scores of Fengchi（GB20）tenderness in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.5 2组患者治疗前后影像学检查结果比较 表4结果显示：林氏手法组在改善椎间隙宽度、棘突位移和生理曲度改变等影像学指标方面均优于常规手法组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者治疗前后影像学检查结果比较Table 4 Comparison of vertebral imaging indexes in the two groups before and after treatment[p/%（n后/n前）]

5 讨论

青少年颈性眩晕的特点是发病急、病程短，但症状突出，为椎基底动脉供血不足而出现的临床症状[8]，其病因复杂，椎基底动脉循行路线上任何关节移位，及周围软组织的急慢性损伤均可能导致发病。青少年因为需要长时间看书、使用手机和电脑等，颈部长时间处于同一个方向，同时又相对缺乏颈部的自我保护意识，多方面原因导致青少年的颈椎软组织长期劳损[9]，颈椎内外受力不均衡，最后导致颈椎稳定性变差，从而影响神经、椎动脉等其他部位的正常功能。再从病理学的角度来分析青少年与中老年颈性眩晕的不同，青少年颈性眩晕更多的是由于上颈段小关节紊乱，棘突偏歪和颈椎生理曲度变直、消失或反弓等结构改变，以及因受凉、失枕等引起颈部肌肉韧带特别是上颈段小肌群的紧张痉挛所致[10]。

手法治疗是临床治疗颈性眩晕的常用手段，效果明确，相关文献[11]提出，给予一定牵引力治疗可通过影像学看到椎间隙增宽，且治疗前后青少年颈性眩晕者多有明显的X线改变，侧位片上可观察到椎体的排序、关节突关节、棘突的位移及颈椎曲度等明显改善。但推拿治疗青少年颈性眩晕相关文献较少，缺少循证医学证据，临床评判指标多以VAS评分为主，缺乏影像学等客观指标，而各门派治疗手法的选择多以临床经验为主，操作时主观性、随意性较大，导致正骨推拿手法运用技术无规范标准，以致疗效的统计结果差异较大。林氏正骨手法治疗颈性眩晕的临床有效性是明确的，同时前期临床研究的机理和操作规范也逐步完善，但是同样也缺乏对于青少年群体的大样本随机对照试验的支持[12]，给针对青少年发病群体手法治疗的临床推广带来一定障碍。为体现中医正骨手法在治疗青少年颈性眩晕方面的优势，提高治疗青少年颈性眩晕有效性的大样本数据支持，本研究采用多中心随机对照临床试验方案，通过观察眩晕指标及影像学相关指标的变化，对林氏正骨手法治疗青少年颈性眩晕的有效性进行评价，同时探讨手法治疗青少年不同程度颈性眩晕有效性的可能机制，以期为循证医学提供临床试验支持。

本研究结果显示，相对于传统的手法，林氏手法组在眩晕症状的缓解上有一定的优势，眩晕指数改善率略大于常规手法组，这与林氏手法操作过程中利用自身脊柱的旋转带动患者颈椎的旋转有关。本手法力量持久和缓和，对颈椎的解剖及生理结构来说，损伤小而复位迅速，影像学X线下的直观表现也体现了这一点。而对风池穴的压痛方面，则反映了对局部肌肉与肌腱的缓解程度，林氏手法操作后，压痛较常规手法减轻，体现了林氏手法“整体疗伤、筋骨并重、调和气血”的筋伤治疗原则，不仅对颈椎进行整复，也对局部的肌肉牵拉进行松解，对缓解患者疼痛方面效果显著。同时，值得注意的是，大多数青少年正处于发育阶段，肌肉不够丰厚，容易在整复过程中损伤。林氏手法整复后，在椎间隙改变宽度、棘突位移量、生理曲度改变角度值方面均得到一定的纠正，但不排除患者长期习惯不当，容易产生再次移位及生理曲度的改变。

综上所述，林氏正骨推拿手法在“整体疗伤、筋骨并重、调和气血”的原则指导下，对青少年颈性眩晕的症状及影像学的纠正疗效显著，同时对局部肌肉压痛缓解效果颇佳，值得在临床上推广应用。