后外侧入路治疗三踝骨折对创面和骨折愈合速度的影响

余鹏　李俊豪　黎仲华　张帅　孙小东

【摘要】 目的：探讨后外侧入路治疗三踝骨折对创面和骨折愈合速度的影响。方法：选取笔者所在医院骨科收治的三踝骨折患者100例，随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组患者采取传统入路治疗，观察组患者给予后外侧入路治疗，对两组患者创面和骨折愈合速度等指标进行比较。结果：观察组患者创面和骨折愈合速度等指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：后外侧入路治疗三踝骨折能够明显提升创面和骨折愈合速度，提高治疗效果，值得在临床推广。

【关键词】 三踝骨折; 后外侧入路; 切开复位内固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.026 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）08-00-03

The Effect of Treatment of Cottons Fracture by the Posterior Lateral Approach on Wound and Fracture Healing Rate/YU Peng，LI Junhao，LI Zhonghua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（8）：-57

【Abstract】 Objective：To explore the effect of treatment of cottons fracture by the posterior lateral approach on wound and fracture healing rate.Method：A total of 100 patients with cottons fracture treated in the department of orthopedics of our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 50 patients in each group.The patients in the control group were treated with the traditional approach，while the patients in the observation group were treated with the posterior lateral approach，and the wound healing speed and fracture healing speed of the two groups were compared.Result：The rate of wound healing and fracture healing in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：The treatment of cottons fracture by the posterior lateral approach can significantly improve wound healing and fracture healing rate，and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cottons fracture; Posterior lateral approach; Functional rehabilitation

First-authors address：Yangjiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Yangjiang 529500，China

踝關节作为主要的承重关节之一，具有行走功能，同时也是最容易受到损伤的人体关节之一，因此维持踝关节的正常解剖结构和功能至关重要[1]。三踝骨折是常见的踝关节骨折类型之一，胫骨远端的内踝、腓骨远端的外踝及内踝远端关节后唇均出现不同程度的骨折或者骨裂[2]。三踝骨折较其他类型的骨折损伤程度更大，损伤机制更为复杂，若治疗不当易引发创伤性关节炎、踝关节畸形等严重并发症，对患者生活质量造成严重影响[3]。目前，临床上对于三踝骨折患者的手术入路存在较大争议，由于三踝骨折手术需通过三个不同平面对骨折部位进行复位和固定，而传统外侧入路难以充分暴露踝关节周围软组织，术后易发生皮肤坏死、感染及骨外露[3]。对三踝骨折患者采用后外侧入路切开复位内固定术，则可以充分暴露手术野，从而提高复位和固定效果，缩短手术时间，促进骨折愈合，改善预后[4]。为探讨后外侧入路治疗三踝骨折对创面和骨折愈合速度的影响，现对笔者所在医院骨科收治的三踝骨折患者100例分别采用传统入路治疗及后外侧入路进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2018年6月笔者所在医院骨科收治的三踝骨折患者100例，随机分为观察组和对照组，每组50例。其中观察组男29例，女21例;年龄23～73岁，平均（38.2±8.2）岁;病程1～12 d，平均（5.9±1.3）d;左踝骨折28例，右踝骨折22例;旋前-外旋型29例，旋后-外旋型16例，旋前-外展型5例;其中交通事故损伤28例，运动损伤13例，高处坠落伤5例，重物砸伤4例。对照组男31例，女19例;年龄25～72岁，平均（37.5±8.6）岁;病程1～13 d，平均（6.1±1.2）d;左踝骨折26例，右踝骨折24例;旋前-外旋型28例，旋后-外旋型14例，旋前-外展型8例;其中交通事故损伤27例，运动损伤11例，高处坠落伤7例，重物砸伤5例。两组患者年龄、性别及病情等一般情况差异无统计学意义（P>0.05），可以进行比较。所有患者均符合三踝骨折的诊断标准。本次研究经伦理委员会批准，所有患者均同意参与本次研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 观察组患者采取后外侧切开复位内固定进行治疗。患者取俯卧位，患肢绑气囊止血带。于腓骨后缘与跟腱外侧缘做纵向切口，切口长约10 cm，切开皮肤、皮下组织，适当剥离显露后踝，将后踝骨折复位，直视下检查胫骨后侧关节面，骨块复位后采用1～2枚拉力螺钉固定即可。外踝骨折复位后，将合适长度的解剖型钢板置于骨折处，采用1～2枚克氏针对钢板进行固定。关节复位后干骺端骨缺损行植骨修复。内踝骨折复位后在克氏针引导下用2枚空心螺钉固定。C臂机透视确认骨折复位好，关节面恢复平整岗位固定物未进入关节，活动踝关节确认固定稳定。切口置负压引流管1根，关闭切口。

对照组患者采用传统入路治疗方案。患者取俯卧位，患肢绑气囊止血带，分别取标准外侧切口、侧弧形切口和踝关节前侧小切口，充分暴露骨折部位。在C臂机的引导下进行手法复位，对关节面用1.2 mm克氏针临时固定，根据损伤情况选用合适的钢板进行固定。C臂机透视确认骨折复位好，关节面恢复平整岗位固定物未进入关节，活动踝关节确认固定稳定。切口置负压引流管1根，关闭切口。

1.2.2 术后处理 术后24 h内静点头孢唑林钠2.0 g预防感染。术后鼓励患者进行足趾关节主动活动，同时以短石膏托将踝关节固定在外翻中立位3～4周;4周后进行踝关节屈伸功能锻炼;术后6周扶双拐进行部分负重行走，逐渐增加负重;骨折愈合后可进行完全负重。术后第2天复查踝关节正侧位片，后每个月对骨折部位进行复查，观察复位及愈合情况。

1.2.3 术后随访 术后对骨折患者进行随访，观察切口及骨折愈合情况，随访率100%。使用AOFAS踝-后足评分量表对患者踝关节功能进行评价，见表1。满分为100分，评分<50分，即为差;50≤评分<75分，即为可;75≤评分<90分，即为良;90≤评分，即为优[5]。

1.3 统计学处理

结果采用SPSS 18.0统计学软件进行处理并进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面、骨折愈合时间、手术时间、出血量及引流量比较

观察组患者创面、骨折愈合时间、手术时间、出血量及引流量均明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），

见表2。

2.2 两组患者踝关节功能恢复情况的比较

观察组中，34例患者恢复情况为优，13例患者恢复情况为良，2例患者恢复情况为可，1例患者恢复情况为差;对照组中，15例患者恢复情况为优，18例患者恢复情况为良，12例患者恢复情况为可，5例患者恢复情况为差。由此可知，观察组患者踝关节功能恢复情况明显好于对照组，差异有统计学意义（字2=24.500，P<0.05）。

3 讨论

踝关节是最重要的屈戌关节之一，踝关节骨折多为关节内骨折，良好的解剖复位和愈合是康复的关键。三踝骨折不同于其他类型的踝关节骨折，其内外踝和后踝均出现骨折或骨裂，其中后踝骨折的处理尤为困难和关键[6]。胫距关节的稳定性主要依靠后踝来维持，而后踝骨折或骨裂则严重影响胫距关节的稳定性，使胫距关节面不平和距骨向后半脱位的风险增加，导致关节畸形或创伤性骨关节炎[7]。因此，后踝骨折的治疗中尤其要确保复位的准确性和内固定的稳定性[8-10]。目前临床上已经达成共识，当后踝骨折块移位低于2 mm时，可采取闭合复位联合石膏托外固定的保守治疗手段进行治疗，而当移位超过2 mm时，则切开复位内固定术对骨折的治疗效果更好[11-13]。大量临床研究表明，后外侧入路联合切开复位内固定能够有效平整关节面，避免踝关节发生退行性病变，同时对患者预后也有深远影响[14-15]。

本次研究中，相对于对照组患者，观察组患者创面和骨折愈合速度分别提升了24%和20%，明显快于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），并且治疗效果也明显提高。分析其原因可能为：首先后外侧入路保证了骨折部位的充分暴露，可以在直视下对骨折部位进行复位，节省了手术时间，减少了手术创伤;其次，通过肌肉间隙分离肌肉和筋膜，能够减少软组织损伤，利于术后恢复;并且钢板放置部位有了更优的选择，更好地覆盖骨折部位的软组织，降低术后并发症的发生，促进创面和骨折愈合。同时观察组患者手术时间、术中出血量及术后引流量均明显少于对照组，此三个指标均对患者预后有重要意义，提示后外侧入路治疗三踝骨折具有明显优势。同时研究中发现，后外侧入路相较于传统入路，对手术的要求也有进一步要求。首先术中应注意对腓肠神经的保护，腓肠神经位于踝部后外侧，为避免损伤可采用脂肪层推移;其次手术不应于拇长屈肌内侧操作，否则易损伤腓后神经和血管。

综上所述，后外侧入路治疗三踝骨折能够缩短手术时间，减小手术创面，提高骨折愈合效果，促进创面和骨折愈合，改善踝关节功能，提高患者生活质量，使用前景广阔，所以值得在临床推广。

参考文献

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