平秘脏腑推拿改善肿瘤患者进食欲望的临床研究

王睿 詹强 孙戴

[摘要] 目的 观察平秘脏腑推拿改善肿瘤患者进食欲望的临床疗效。 方法 将2015年7月～2018年6月我院100例符合肿瘤相关厌食症状的患者随机分为两组，对照组予营养支持及肿瘤科专科治疗;治疗组在此基础上加用平秘脏腑推拿手法。疗程开始前及结束后，分别使用体重、生化指标、食欲VAS评分及Anderson症状评分对疗效进行评估。 结果 疗程结束后评估，治疗组患者体重为（53.53±1.20）kg，与对照组比较无明显优势（P>0.05）;治疗组总蛋白及白蛋白水平分别为（68.26±1.26）g/L及（38.15±0.54）g/L，亦未优于对照组指标（P>0.05）。但治疗组VAS食欲评分为（4.08±0.21）分，对照组为（5.13±0.19）分;治疗组Anderson症状评分为（33.57±0.46）分，对照组为（38.48±0.43）分，组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。 结论 平秘脏腑推拿可提高肿瘤相关厌食患者的进食欲望，缓解疲劳乏力等不适症状。

[关键词] 平秘脏腑推拿;肿瘤相关厌食;进食欲望

[中图分类号] R273          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）14-0128-06

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Pingmi Zangfu massage in improving the eating desire of patients with tumor-related anorexia. Methods 100 patients with tumor-associated anorexia symptoms from July 2015 to June 2018 were randomly divided into two groups. The control group received nutritional support and oncology specialist treatment. The treatment group was added with Pingmi Zangfu massage on the above basis. Before and after the start of the treatment， the effects were evaluated using body weight， biochemical indicators， appetite VAS scores， and Anderson symptom scores. Results After treatment， the body weight of the patients in the treatment group was（53.53±1.20）kg， which had no significant advantage compared with the control group（P>0.05）. And the total protein and albumin levels in the treatment group were（68.26±1.26） g/L and（38.15±0.54） g/L， respectively， which was not superior to the control group（P>0.05）. However， the VAS appetite score was（4.08±0.21）points in the treatment group and（5.13±0.19）points in the control group. The Anderson symptom score was（33.57±0.46）points in the treatment group and（38.48±0.43）points in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pingmi Zangfu massage can improve the eating desire of patients with tumor-related anorexia and relieve symptoms such as fatigue and fatigue.

[Key words] Pingmi Zangfu massage; Tumor-related anorexia; Eating desire

腫瘤相关厌食症状是引起癌症患者中后期营养不良和免疫功能下降的重要因素之一，不仅严重降低了肿瘤患者的生活质量、延长住院时间;还直接导致患者对放化疗耐受能力的下降，无法接受或完成完整的抗肿瘤方案，成为部分肿瘤患者死亡的直接诱因[1-2]。引起肿瘤相关厌食症状的病因较多，发病机制复杂，故缺少高质量临床证据支持的特效疗法。目前采用的孕激素、沙利度胺等药物治疗方案，副作用较为严重，可应用范围受到限制[3]。所以课题组开展平秘脏腑推拿对肿瘤相关厌食患者进食欲望及生存质量改善的临床试验，期望深入探索该病中医发病机制，运用合理的治则治法，寻找抗厌食症状的补充替代方案，对提高肿瘤患者生活质量，改善愈后等方面具有积极的实践意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入对象均为2015年7月～2018年6月本院肿瘤科招募的具有厌食症状的肿瘤患者100例。将患者使用计算机软件生成随机数字表，随机分为治疗组50例，年龄49～79岁，肿瘤病理确诊后病程7～96个月;对照组50例，年龄51～77岁，病程9～78个月。两组纳入对象组间基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准

符合肿瘤相关厌食症状的诊断标准[4-5]：（1）经病理确诊为肺癌、乳腺癌等非消化道肿瘤或无明确腹部转移癌的患者;（2）食欲不振（进食欲望下降，进食量较健康时减少25%以上），伴疲倦、乏力等症状;（3）NRS 2002营养风险评估提示近3个月体重进行性下降5%以上，1周内摄食明显减少，营养状态受损中度以上。（4）近1个月内出现血清检测显示总蛋白<55 g/L或白蛋白<35 g/L情况。

1.3 病例筛选标准[6]

纳入标准：（1）符合肿瘤相关厌食症状的诊断标准;（2）年龄40～80岁，性别不限;（3）食欲VAS评分≥4分（0分为食欲正常，10分为能够想象到的最差食欲）;（4）无明显进食障碍，意识清醒，无精神障碍，无严重心、肝、肾脏疾病，能配合检查及接受治疗的患者;（5）已签署知情同意书者。排除标准：（1）本身不能通过口腔正常进食的患者;（2）可能因严重的疼痛、负性情绪或消化道症状影响食欲的患者;（3）在推拿干预前2周内已行放化疗，或在推拿干预期间有相关治疗计划的患者;（4）未经治疗的维生素B12缺乏或其他影响食欲的内分泌疾病，甲状腺功能不全、肾上腺功能低下;（5）生存期预期低于2个月者;（6）排除腹腔内肿瘤广泛转移的患者。剔除及脱落标准：（1）剔除标准：试验期间为改善肿瘤相关厌食症状，接受针灸、中药汤剂、中成药或甲地孕酮、皮质醇激素等治疗方法者;（2）脱失标准：至少接受过1次治疗，但未完成整个试验方案者或患者主动要求退出。

1.4 试验设计方案

由专业人员使用计算机软件生成随机数字表，并装入不透明的信封密闭，由推拿医生开启，对纳入对象进行随机分组。

1.5 对照组治疗方案[7]

由肿瘤科专科医师制定基础疾病治疗方案，主要包括营养支持（氨基酸、脂肪乳等）及对症处理。

1.6 平秘脏腑推拿组治疗方案[8]

在对照组治疗基础上，加用平秘脏腑推拿手法，具体操作方案包括：（1）运腹阴阳：患者仰卧位，选取神阙穴左右两侧带脉的循行部位，双手掌置于脐部，向左右兩侧分别做揉摩按推的手法，力度速度柔缓适中，带动皮下的组织一同运动，以局部发热为度。（2）循经运腹：医师位于患者右侧，用拱手状右手掌食、中、无名、小指的指面和掌根的大小鱼际部，沿垂直躯体纵轴任脉、肾经、胃经及脾经方向，从上至下，通过腕关节的伸屈活动，先使掌根的大小鱼际部着力，将腹部向右侧作弧形推动，继以手指的指面着力，将腹部向左侧作弧形回带，如此反复，周而复始地操作27次，以九为度，施以补法。（3）循经点穴：由下至上依次点按各条经脉在腹部上的重要穴位。以拇指指腹置于穴位处，运用由小渐大的渗透力向下点按揉，局部微胀感为度。任脉由下至上所点的穴位依次为关元、气海、水分、下脘、中脘及上脘;肾经由下至上所点的穴位依次为气穴、四满、中注、肓俞、石关及通谷;胃经由下至上所点的穴位依次为水道、大巨、天枢、关门及承满;脾经由下至上所点的穴位依次为腹结、大横、腹哀及大包。（4）背俞穴辨证论治：脾胃气虚多者，拇指指腹点按脾俞和胃俞以调理后天之本，加强脾胃运化功能;肝肾亏虚多者，点按肾俞、关元俞及气海俞以滋养肾精，培补肾元，巩固先天之本;肝郁气滞多者，点按肝俞和三焦俞，舒畅一身气机，改善气郁症状。

单次治疗时间为20 min，力度以患者耐受为度。连续7 d为1疗程，共治疗2个疗程（因癌症患者的特殊性，疗程无法设计过长）。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 常规理化指标[9]  （1）治疗前后清晨空腹排尿后，测定患者体重。（2）采集患者空腹静脉血，由检验科通过白蛋白检测试剂盒（溴甲酚绿比色法）及总蛋白试剂盒（双缩脲比色法），检测治疗前后血清白蛋白及总蛋白水平变化。

1.7.2 生存质量  （1）食欲VAS评分：治疗前后对两组患者进食欲望，采用VAS评分进行评定，以0分作为正常食欲，10分作为能想象到的最差食欲。（2）Anderson症状评分[10]：于治疗前后分别评估两组患者食欲情况及精神状态。

1.8 统计学方法

使用SPSS 19.0行数据分析。对组间年龄、病理确诊后病程、血浆血红蛋白、血清白蛋白及总蛋白、食欲VAS评分和Anderson症状评分等连续性变量比较，均根据数据是否符合正态分布及检测方差齐性，相应选取独立样本t检验或秩和检验进行处理。性别和病例完成情况等两分类变量比较，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例完成情况

剔除情况：治疗组7例及对照组2例患者因治疗期间接受其他对症治疗方式违背试验方案，和本身病情出现较大变化无法后续治疗予以剔除。脱落情况：治疗组6例及对照组8例患者因出院后失访，未完成后续治疗及观测而脱落。组间脱失率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者体重变化比较

治疗前后两组体重情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗前和治疗后两组患者组内比较，差异亦均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组生化指标比较

治疗前后组间总蛋白及白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但在白蛋白平均水平上，治疗组表现出更好的上升趋势。见表4。

2.4两组症状评分比较

治疗前组间食欲VAS评分及Anderson症状评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组症状评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组在两种不同的症状评分改善上均优于对照组。见表5。

3 讨论

3.1 肿瘤相关厌食症状的研究概况

肿瘤相关厌食症状的发病率约为15%～40%，在晚期患者中甚至超过80%，临床症状以进食欲望减低、极易产生饱腹感、味觉和嗅觉异常为主，最终干扰了机体能量和营养摄入，降低了肿瘤患者的生存质量和后续治疗方案的有效实施[11]。其中体重丢失量大、肌肉容积下降明显、乏力和虚弱症状严重者亦可被归属于肿瘤恶病质厌食综合征范畴，是部分肿瘤患者死亡的直接因素[12]。所以正确认识肿瘤相关厌食症状，尽早的采取相应措施，积极提高患者的进食欲望，能增强癌症患者尤其是恶病质患者对肿瘤治疗的信心，提高远期“带瘤生存”的能力。

但肿瘤相关厌食综合征的发病因素很多，主要包括：肿瘤本身引起的食欲下降，如味觉改变、恶心呕吐、口腔疼痛、肠梗阻等并发症;由肿瘤并发疾病所引起，如贫血、感染、电解质紊乱及营养元素缺乏;肿瘤治疗副反应所导致，如化疗药物引起的肠道黏膜炎、腹泻及恶心呕吐等副作用;以及心理方面，肿瘤患者心理变化较复杂，易出现焦虑、抑郁、甚或绝望等精神疾病，引起食欲下降。故因其复杂的发病因素，给该病的临床治疗带来极大的困难[13]。

但即是因为肿瘤厌食综合征的发生发展是多机制、多通路共同作用的结果，所以更需要通过多途径、多靶点的联合治疗，并重视原发病的控制，才可能尽早、有效的改善临床症状。因此，多学科协作进行全方位的干预（药物、饮食、营养支持调理、心理支持、体育锻炼、社会价值回归等）应作为提高疗效的最佳应对策略[14]。其中，如何合理的发挥祖国传统医学在该领域的诊疗优势，形成以现代医学手段为主，中医疗法为替代补充的综合治疗方案，在肿瘤厌食综合征治疗环节中可能将占据一席之地，值得进行深入探讨[14-15]。

3.2 平秘脏腑推拿改善肿瘤相关厌食症状的可行性分析

中医在治疗该病上多从脾肾入手，取得了一定的疗效，但由于中药饮剂口感等因素，本就厌食纳差的患者易产生抗拒心理。赵朝庭[15]证实针刺治疗可以改善肿瘤恶病质厌食综合征患者食欲情况和生活质量;但在临床运用此法治疗肿瘤厌食症状时，部分患者常因对针刺疼痛的畏惧或肿瘤中后期身体瘦削不能耐受针感刺激等因素，而拒绝使用针刺疗法干预。

本研究采用的平秘脏腑推拿，旨在通过改善肿瘤本身导致的机体内环境紊乱、心理应激障碍等功能性问题，尝试缓解肿瘤患者食欲下降和疲劳乏力、负性情绪等症状。配合療程结束后，在多学科专业人员指导下，临床介入患者自我脏腑推拿手法和健身气功等中医康复锻炼形式的应用，力争发展肿瘤患者平秘脏腑推拿方案的“在宅治疗”，提高患者中远期生活质量，特别是针对基层单位和部分经济困难的患者，着重于提高“带瘤生存”的可能性。

“平秘脏腑推拿”的理论核心是指推拿临床如《内经》所论述的“察阴阳所在而调之，以平为期”。疾病的治疗不是一味地消灭疾病，而上通过特定的手法或药物来协调脏腑机能，从而达到阴阳平衡，即平秘之状态。推拿临床治疗不应只选择局部的痛点和穴位，也不是仅仅针对局部的解剖位置异常，也应从整体出发，望闻问切，结合现代医学相关理论，全面了解病情;再根据证型和经络循行交错的关系，配合远端特定穴，如五输穴或腧募穴的使用，辅以相应推拿操作，控制手法作用力的大小、方向、着力范围、频率和作用时间，根据阴阳八纲辨证施治。以“平秘论”理念为指导，有效发挥平秘脏腑推拿在内科功能性疾病中的诊疗特色，极大拓展了推拿疗法的适应病种[16-17]。

3.3 平秘脏腑推拿改善肿瘤厌食症状的中医治则治法分析

根据其临床表现，该病应属于祖国医学中的“癌性虚劳”范畴。《医宗必读·积聚篇》“积之成者，正气不足，而后邪气距之”，可见癌肿是由正气虚弱，脏腑阴阳平衡失调，邪毒内蕴凝结所致。《医宗金鉴·虚劳总括》曰：“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、精液不足是也。损者，外而皮脉肉筋骨，内而肺心脾肝肾消损是也。成劳者，谓虚损日久，贸连不愈，而成五劳、七伤、六极也。”提出虚劳是由于因病成虚，虚久不复而致劳。癌性虚劳多由于癌肿的长期存在或部分过于峻猛的治疗手段耗损人体正气，阴阳气血失调，以致肝气疏泄不及，体内痰、淤、毒三者相互胶结，久之脾胃升降失司，脾气不足，胃气衰败，脏腑虚损而发食欲不振，临症常见“默默不欲饮食”的气郁纳呆之象，同时伴有痰湿、血瘀、食积等实性病理表现。

因癌症患者的体质均较瘦弱，对推拿刺激的耐受程度相对较低。如何在保证运腹推拿疗效的前提下，给予患者较为舒适、平和的治疗体验，维持患者的治疗依从性，存在一定的矛盾。反对推拿操作千篇一律，所选的手法要具有较强的针对性和目的性，体现了“辨证施治”的要求。采用运腹推拿手法，以轻手法为主，重点在于“运”法的运用，不予揉、压等重手法，目的以调和阴阳、扶正固本、调理脾胃为主;穴位点按力度也较小，以患者有轻微发胀感为度。配合腹部关元、气海穴，补中益气;背部脾俞、胃俞，加强运化脾胃功能;重点在三焦俞处点按，以通达全身气机。

运腹推拿是以中医脏腑经络学说为基础，结合手法自身特点，直接作用于腹部经穴的治疗方法。虽然手法仅作用于腹部，以促经气循行流通，但基于十二经流通后即可促使五脏六腑气机的滋生和恢复，从而通过经脉改善脏腑疾患。运腹阴阳手法选取神阙穴左右两侧带脉的循行部位，向左右两侧分别做“揉、摩、按、推”的手法，力度和速度柔缓适中。手法力度和频率均以舒适为度，针对癌症患者耐受力下降的特殊性，体现出手法“运”的核心思想。配合关元、气海与背俞穴的刺激，温中理气，调理后天之本，增强脾胃运化的能力。

3.4 以平秘脏腑推拿为主的综合方案的诊疗优势分析

平秘脏腑推拿相对于针灸治疗，优势在于：部分患者无法接受针刺疼痛，推拿则能带来一定的舒适愉悦感。而放松疗法、冥想等本就是作为转移患者注意力，提高患者思想认识，克服焦虑等不良情绪，提高自我控制能力的主要行为治疗方式[5]。现代研究证实，患者心理状态内在控制力的提高，免疫和情绪变化与使用放松想象技术呈平行关系;可使抗癌治疗的疗效维持长久[18]。推拿操作过程中有充分的时间对患者进行健康教育，建立相互信任和依赖的医患关系。具体教育内容包括通过讲解如何面对肿瘤、常用药物的机制及适应症和不良反应。让患者接受现在所维持的“带瘤生存”状态，及时解除患者迷惑、疏导情绪减轻焦虑，积极配合治疗。推拿过程中，还可以和家属进行良好沟通，针对厌食患者制定特殊的饮食方案，如少食多餐，选择易消化食物，增加优质蛋白摄入，增加维生素摄入，限制膳食中脂肪含量等[19]。

针对恶病质厌食综合征的患者，适当的体育锻炼是肿瘤康复的重要手段，能激发人体自身的免疫功能，改善情绪压抑状态，对增进食欲、恢复体力及睡眠均有裨益[20]。作为被动锻炼方式的推拿手法干预手段，是改善肿瘤恶病质厌食综合征临床症状重要的补充替代疗法，但临床实践中却不得不面对因肿瘤患者机能活动下降或病情较重，无法自行前往推拿科门诊就诊的现实问题。如若不是开展临床研究，在推拿科医师数量有限的情况下，是无法满足肿瘤患者的临床需求。肿瘤科护理人员作为接触患者的一线人员，是提高肿瘤患者生命质量，维护其生命尊严的中坚力量，深受患者及家属的信任;所以后续可探讨是否能将平秘脏腑推拿作为中医护理适宜技术，切实参与到肿瘤患者的康复护理中，采取“肿瘤科医师把关，推拿科医师制定中医特色诊治方案，护理人员临床实践及宣教”的综合模式，提高手法干预的临床可操作性。

3.5 研究数据结果分析

本研究结果显示，两组患者性别、年龄及病理确诊后病程时间等基线资料比较，差异无统计学意义，组间具有可比性。本研究纳入对象均属于中晚期肿瘤患者，多数均已接受多次手术或化疗方案;本次入院目的亦多为缓解肿瘤相关症状，改善生活质量，维持“带瘤生存”状态。纳入对象的总体疗效期望值相对门诊就诊的患者较低，但对中医脏腑推拿用于缓解厌食症状的接受程度较高。研究剔除及脱落病例数控制可，原因可能是疗程不长，一旦住院期间症状缓解后，患者迫切期望出院回家疗养。若疗程设置过长，多数患者可能无法坚持完成整个疗程，导致脱落人数大量增加。

主要结局指标体重系数的比较，组间治疗前和治疗后比较，差异均无统计学意义;说明短期疗程内，平秘脏腑推拿无法有效提高厌食患者的体质量。组内治疗前后比较，差异亦无统计学意义;考虑为中晚期肿瘤患者本身即存在高消耗状态，对症治疗亦只能维持患者在一定的营养水平。血清白蛋白及总蛋白水平组间治疗前后比较，差异亦无统计学意义;基础治疗中即针对白蛋白消耗情况的对症处理，但运用平秘脏腑推拿不能明确提高两者水平。但在治疗后白蛋白指标上，治疗组较对照组，呈现出更好的改善趋势;因为肿瘤患者临床症状复杂多变，病情较重，临床试验中的治疗期无法设置过长，可能是上述指标组间差异不明显的原因之一，亟待进一步的研究探索。

治疗前两组患者VAS食欲评分，差异无统计学意义，具有可比性。治疗后组间比较，差异有统计学意义，治疗组明显优于对照组。Anderson症状评分亦呈现出同样的分布规律。可见针对症状的基础治疗措施也能改善患者的整体机能状态，但在提高进食欲望和缓解疲劳乏力等症状方面，不如平秘脏腑推拿有效。平秘脏腑推拿不仅能改善患者的食欲，也能消除一些影响患者生存质量的相关症状。

但不能忽视患者对平秘脏腑推拿存在期待值效应的可能性。期待值效应亦被称为安慰剂效应，现代研究证实其广泛存在于临床研究中。开展推拿手法的临床研究，存在盲法操作难以实施的问题，甚至不能运用假针刺的方法来规避患者的期待值效应。所以在临床实践无法避免产生期待值效应的前提下，合理的运用患者对于临床手法治疗的正向期望，对提高平秘脏腑推拿的临床疗效有着积极作用，亦是中医“治神”的一种体现[21]。

3.6 研究安全性分析

因本研究纳入肿瘤恶病质患者的特殊性，在实验开始前，着重强调了运腹推拿治疗的安全性，并向患者和家属详细介绍了肿瘤发生发展的复杂性、多变性和紧急性。轻柔的推拿手法治疗本身并不会引起疾病本身变化，对于腹腔内广泛转移的患者，初期已将其归入排除标准中。如治疗过程中，出现病情改变，不管是否与推拿手法有关，均先停止进行运腹推拿治疗，待整体情况好转后再行评估是否继续治疗。患者及家属明确表示理解后，再将患者纳入。针对基础治疗组的患者，通过观察结束后赠与一个疗程免费推拿的形式，保证了患者的依从性。

研究期间，脏腑推拿治疗本身造成的不良事件，除了部分患者觉得点穴手法较为酸胀外，无特殊情况发生，均在可控范围内。并且在疗程结束后，向患者介绍简易自我运腹推拿手法，和健身气功的呼吸方法，患者及家属均表示可以理解和接受。

3.7 研究结论

综上所述，本文可以得到以下结论：（1）平秘脏腑推拿可提高肿瘤相关厌食恶病质患者的进食欲望，缓解疲劳乏力等不适症状，较基础治疗有一定优势。但评分指标较为主观，不能忽视患者对运腹推拿存在期待值效应的可能性。（2）短时间运用，推拿手法的运用不能逆转患者体重下降情况;在改善血清相关指标方面，也无统计学优势。可能是因肿瘤患者臨床症状复杂多变，疗程无法设置过长，组间血清指标比较差异不明显的原因之一，亟待进一步的研究探索。（3）合适的纳入标准及恰当的推拿手法，均是保证研究未发生重大不良事件的前提。（4）以中医基础理论为指导，建立“肿瘤科医师把关，推拿科医师制定中医特色诊治方案，护理人员临床实践及宣教”的综合模式，或以患者自我推拿为实践方式，可能是有效推广平秘脏腑推拿改善肿瘤恶病质厌食综合征的开展方式，值得临床后续探索。

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（收稿日期：2019-01-12）