双眼白内障分次手术患者围术期感受的临床研究

金约西 林全愧 叶莉莎

[摘要] 目的 探讨分析双眼白内障手术患者分次手术围术期感受及生命体征变化。 方法 选择2017年1～12月100例双眼年龄相关性白内障患者，分别两次择期行超声乳化吸除并人工晶体植入术。根据手术时间，将第一次手术组列为A组，第二次手术组列为B组。分别观察手术时患者血流动力学情况、脉搏、血氧饱和度、手术时间以及患者的疼痛及焦虑评分等情况。 结果 两组术中血压、脉搏比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;B组较A组疼痛评分更高，差异有统计学意义（P<0.05）;B组较A组焦虑评分有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 白内障超声乳化吸除并人工晶体植入术患者第二次手术时比第一次手术疼痛感增加，焦虑下降。在临床中可以使用相应干预处理，以增加患者满意度。

[关键词] 白内障手术;疼痛;焦虑;围术期

[中图分类号] R776.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）14-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the changes of perioperative experience and vital signs in patients with binocular cataract surgery. Methods 100 patients of binocular age-related cataract from January to December 2017 were selected， and phacoemulsification and intraocular lens implantation were performed at two different times. According to the operation time， the first operation was classified as group A and the second operation as group B. Hemodynamics， pulse， oxygen saturation， operation time， pain and anxiety of the patients were observed. Results The differences in intraoperative blood pressure and pulse between the two groups were statistically significant（P<0.05）.The pain score in group B was higher than that in group A， which was statistically significant（P<0.05）.The anxiety score of group B was lower than that of group A， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients feel more painful and less anxious in the second operation than the first. Appropriate interventions can be used in the clinic to increase patient satisfaction.

[Key words] Cataract; Pain; Anxiety; Perioperative

年齡相关性白内障是常见的后天性原发性白内障，多发生在50岁以上的老年人，且随着年龄增加发病率增多，故又称老年性白内障，是主要的致盲原因之一[1-3]。有研究报道，在发达国家有5%的患者因为白内障而失明，而在一些发展中国家及边远地区，其致盲率甚至高达50%以上[4]。白内障多为双眼发病，发病可有先后，对于老年人来说是常见病多发病，而白内障超声乳化吸出术是目前治疗白内障最有效的手术方式。我院现对年龄相关性白内障普遍应用局部麻醉下行超声乳化吸出术，双眼分次进行。我们在临床中发现有部分患者在术后随访中表示第二只眼睛手术疼痛更剧烈，主观感受更不舒适。为了证实是否第二只术眼比第一只术眼是否存在生理及心理方面的差异，以及探究可能的原因，为围术期的临床干预提供依据，本文观察对比了2017年1～12月住院在我院的100例连续两次行超声乳化吸出并人工晶体植入术年龄相关性白内障患者围术期情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。2017年1～12月我院100例双眼年龄相关性白内障患者入选，分次择期行超声乳化吸出并人工晶体植入术。晶体核评级2～4级核，周边前房深度均大于1 CT，术中瞳孔始终充分散大大于8 mm，双眼手术间隔一天。排除并发有严重肝肾功能不全、心脑血管疾病、严重呼吸功能不全、语言交流障碍、精神障碍、听力障碍、理解受限及既往有手术史等患者，排除白内障外的其他眼部疾病，如翼状胬肉、青光眼、眼底病变等眼部手术史患者。男58例，女42例，年龄65～85岁。且所有患者均没有在术前口服或静脉使用止痛和抗焦虑药物。患者文化水平在初中及以上水平。整个研究中所有患者均为住院患者，且所有术前步骤均相同。

1.2 方法

所有患者均未应用术前用药，入室后常规监测生命体征。连接静脉输液，按1 mL/min速度补充液体。我院的局部麻醉方式选择的是用爱尔凯因（ALCAINE 5 mL：75 mg，含盐酸丙美卡因0.5%）在使用PVP-I消毒术眼前、消毒后、动刀前分别滴一滴在术眼结膜囊内。分组方法：根据手术时间先后顺序分为两组。A组为第一只术眼，B组为第二只术眼。此次选择的100例患者均为双眼患有年龄相关性白内障，且连续2 d分别行左右眼白内障超声乳化吸出并人工晶体植入术，先后顺序取决于白内障进展以及患者对于视力的要求。所有手术均有同一手术医师和助手完成，同一巡回护士配合手术进程;手术时间均在术日上午，且在同一手术间进行白内障超乳手术，均衡了上述因素对试验结果的影响。术中分别记录核硬度、超声乳化能量、超声乳化时间、手术时间以及患者的血流动力学改变[收缩压（SBP）、心率（HR）、舒张压（DBP）]，同时由第一助手在手术开始后5 min内询问患者疼痛及焦虑评分。

1.3 评定标准

（1）疼痛评分采用数字等级评分法（NRS），用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈的疼痛，4以下为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能入眠或从睡眠中痛醒）[5-6]。（2）焦虑评分采用状态-特质焦虑问卷。第1～20题为状态焦虑量表，主要用于反映即刻的或最近某一特定时间的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，可以用来评价应激情况下的焦虑水平。第21～40题为特质焦虑量表，用于评定人们经常的情绪体验。全量表进行1～4级评分（状态焦虑：1：完全没有，2：有些，3：中等程度，4：非常明显。特质焦虑：1：几乎没有，2：有些，3：经常，4：几乎总是如此），由受试者根据自己的体验选圈最合适的等级。分别计算出状态焦虑和特质焦虑量表的累加分值，最小值为20分，最大值为80分（注意：凡正性情绪项目均为反序计分）。某量表上的得分越高，反映了受试者该方面的焦虑水平越高[7-9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对样本t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力和手术参数比较

两组患者在术前和术后SBP、HR、DBP变化无统计学差异（P>0.05）;两组患者在术中SBP、HR、DBP变化有统计学差异（P<0.05）;核硬度、超乳能量、超乳时间、手术时间两组患者比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术中疼痛评分和焦虑评分比较

两组患者术中疼痛评分的对比，A组患者术中疼痛程度低于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者焦虑评分的对比，A组患者术中焦虑程度高于B组，具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

白内障超声乳化吸除术是指用超声乳化仪将硬的晶状体核粉碎使其呈乳糜状，通过小切口将之吸出，保留后囊膜[10-12]。优点是手术时间短，切口小，炎症反应轻，视力恢复快，是目前世界上公认的最安全有效的白内障手术方法之一[13-15]。随着超声乳化技术的成熟，白内障手术大多采用局部麻醉[16]。白内障手术使用局部麻醉具备以下优点：快速、无痛，并发症少，费用少，且视觉恢复快速等[17-18]，尤其适用于老年患者。患者在行白内障手术时处于完全清醒状态，要求患者注意力完全集中，不能随意扭动头部以及躯干，从而影响手术进程。有研究表明[19]，患者双眼分次进行白内障手术时，第一只眼睛和第二只眼睛在手术时配合度与疼痛评分对比没有发现差异。然而在临床中我们发现部分患者在第二只眼睛白内障超声乳化吸除手术时比第一只眼睛的舒适度、配合度明显下降。本研究也证实这一点，相比较于A组疼痛评分（1.3±0.4），B组的疼痛评分（2.2±0.3）明显上升，印证了先前我们在临床中观察到第二次白内障手术的疼痛度高于第一次手术这一现象。本研究中两组患者在术前及术后的血流动力SBP、HR、DBP对比均没有差异，而B组术中的血流动力SBP（161.5±18.5 mmHg）、HR（82.6±12.1次/min）、DBP（85.0±9.4 mmHg）均要高于对应的A组SBP（151.4±16.7 mmHg）、HR（74.4±13.3次/min）、DBP（75.2±9.8 mmHg），与两组疼痛评分呈正相关。然而对比患者双眼晶状体核的硬度[（2.8±0.7级） vs （2.8±0.7）级]、超生乳化时间[（2.5±0.5） min vs（2.6±0.4） min）和吸出时所需能量[（13.0±3.4）J vs （12.7±4.5）J]，两组比较并无统计学意义。因此我们认为同一患者分次进行白内障超声乳化吸除手术时疼痛感觉不同的原因，可以排除患者晶状体差异和手术操作的因素。有文献表明[20-21]，手术中的疼痛程度与患者精神状态密切相关。焦虑、紧张、缺乏信心及周围环境的不良刺激均可影响患者痛阈。本研究发现A组患者焦虑评分[（57.5±9.4）分vs （59.6±9.6）分]要高于B組[（55.2±7.2）分vs （55.2±8.7）分]，两组比较差异有统计学意义，可以排除焦虑因素引起的分次手术疼痛评分差异。第二次手术时疼痛评分上升我们猜测可能与第一次手术时的炎性因子生成，敏化了痛觉感受器有关。当机体受到创伤后，激活补体系统、免疫系统及其他基质细胞，引发局部组织的修复、局部和全身的炎症反应，在此过程中产生肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）等，此类炎性因子能导致并易化疼痛、发热等反应[22]。本研究只采用了主观指标来论证双眼手术时疼痛差异，缺乏相应客观指标，比如房水中的炎性因子IL-6、PGE2等来证实，也有待我们进一步的研究证实。

Andras[23]和Mowatt等[24]研究对比了双眼白内障手术患者围术期疼痛情况，发现两次手术围术期感受存在差异，与我们的研究结果一致，其研究并没有比较两次手术时焦虑程度及生命体征的差异，及由此建议采取的临床措施。针对我们的研究结果，我们发现双眼白内障分次手术，第一次手术时患者的焦虑程度更高，可能与患者完全不了解手术室的环境、手术步骤以及担心手术效果等有关，在术中干预时偏重降低患者紧张焦虑，比如采用术前宣教、使用镇静药咪唑安定、心理疏导等策略。第二次手术时患者的焦虑程度下降，疼痛程度上升，因此在术中的干预策略上，适当给予镇痛处理，针对白内障患者年纪偏大等特点，选用无循环呼吸抑制副作用的非甾体镇痛药等为宜，从而使得患者围术期的生命体征更加平稳，更加舒适。

综上所述，白内障超声乳化吸除并人工晶体植入术患者分次手术时围术期感受存在差异，在临床中可以采用对应干预措施处理，以增加患者满意度。

[参考文献]

[1] 陈燕燕.白内障病人的护理眼耳鼻咽喉口腔科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2014：58.

[2] Andreea M，Gabriela P，Anca M，et al. Functional results of cataract surgery in the treatment of phacomorphic glaucoma[J].Rom J Ophthalmol，2017，61（3）：202-206.

[3] Yi X，Jiangnan H，Senlin L，et al.General analysis of factors influencing cataract surgery practice in Shanghai residents[J].Bmc Ophthalmology，2018，18（1）：1-8.

[4] Memon AF，Mahar PS，Memon MS，et al.Age-related cataract and its types in patients with and without type 2 diabetes mellitus：A Hospital-based comparative study[J].J Pak Med Assoc，2016，66（10）：1272-1276.

[5] Castarlenas E，Sánchezrodríguez E，Vega RL，et al.Agreement between verbal and electronic versions of the numerical rating scale（NRS-11） when used to assess pain intensity in adolescents[J].Clinical Journal of Pain，2015， 31（3）：229-234.

[6] Rosas S，Paco M，Lemos C，et al.Comparision between the visual analog scale and the numerical rating scale in the perception of esthetics and pain[J].Int Orthod，2017，15（4）：543-560.

[7] DM Novy，DV Nelson，KG Smith，et al.Psychometric Comparability of the English -and Spanish-Language Versions of the State-Trait Anxiety Inventory [J].Hispanic Journal of Behavioral Sciences，2016，17（2）：209-224.

[8] Fernández MA，vila M，López-Pina JA，et al.Psychometric properties of a new short version of the State-Trait Anxiety Inventory（STAI） for the assessment of anxiety in the elderly[J].Neurologia，2015，30（6）：352-358.

[9] Ercan I，Hafizoglu S，Ozkaya G，et al.Examining cut-off values for the state-trait anxiety inventory[J].Revista Argentina De Clinica Psicologica，2015，24（2）143-148.

[10] Yu-Chi Liu，Mark Wilkins，Terry Kim，et al. Cataracts[J]. Lancet，2017，39 （5）：600-612.

[11] 馬伊.白内障超声乳化吸除并人工晶体植入[M].北京：人民卫生出版社，2000：6-7.

[12] Galloway NR.Common eye diseases and their management[M].Springer International Publishing，2016：97-98.

[13] 惠娜，喻磊，王从毅，等.同轴1.8mm微切口白内障超声乳化吸除术的临床研究[J].国际眼科杂志，2016，16（10）：1828-1831.

[14] A Rozegnalmadej，Zarnowski，Tomasz. Cataract surgery today and 20 years ago[J].Polish Journal of Public Health，2015，125（1）：9-13.

[15] Day Alexander，Burr Jennifer，Bunce Catey，et al. Single-masked non-inferiority trial of femtosecond laser-assisted versus manual phacoemulsification cataract surgery for adults with visually significant cataract：The FACT trial protocol[J].Bmj Open，2015，5（11）：e010381.

[16] Guerrier G，Rondet S，hALLAL D，et al.Risk factors for intraoperative hypertension in patients undergoing cataract surgery under topical anaesthesia[J]. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine，2016，35（5）：343-346.

[17] Saumya S，Kanchan Kumar M，Sukalyan Saha R，et al.Comparison of preoperative nepafenac（0.1%） and flurbiprofen（0.03%） eye drops in maintaining mydriasis during small incision cataract surgery in patients with senile cataract：A randomized，double-blind study[J].Indian Journal of Pharmacology，2015，47（5）：491-495.

[18] Tevfik，Reyhan，Zafer Onaran，et al.0.1% Nepafenac reduces pain and increases patient comfort during cataract surgery[J].Contact Lens and Anterior Eye，2018，25（5）：1-4.

[19] Antonio B，Francesco C，Giogio Lofoco.Pain during second eye cataract surgery under topical anesthesia：An intrain dividual study[J].Graefes Arch Cli Exp Ophthalmol，2011， 249（10）：1511-1514.

[20] Piper BJ，DeKeuster RM，Beals ML，et al.Substitution of medical cannabis for pharmaceutical agents for pain，anxiety and sleep[J].Journal of Psychopharmacology，2017， 31（5）：569-575.

[21] BF Hudson，Ogden J，Whiteley MS.Randomized controlled trial to compare the effect of simple distraction interventions on pain and anxiety experienced during conscious surgery[J].European Journal of Pain，2015，19 （10）：1447-1455.

[22] Esme H，Kesli R，Apiliogullari B，et al.Effects of flurbiprofen on CRP，TNF-α，IL-6，and postoperative pain of thoracotomy[J].Internation Journal of Medical Sciences，2011，8（3）：216-221.

[23] Andras H，Peter L，Andrea F，et al.Is second eye phacoemulsification really more painful？[J].Wiener Klinische Wochenschrift，2012，124（15）：516-519.

[24] Mowatt，Youseff E，Langford M.Anaesthesia for phacoemulsification sugery：Is it as comfortable as we think？[J].J Perioper Pract，2010，20（1）：30-33.

（收稿日期：2018-09-26）