哮喘凶猛：中国人未富先“喘”

李明子

2012年6月起，一些被精心挑选出的乡村陆续迎来一批专家，为调动村民参与，村口主路上空还悬挂起红底白字的横幅，写着：国家关心、专家进村、免费体检、不收分文。这可不是什么骗局，而是一项全国性的呼吸疾病流行状况研究。今年6月21日，国际权威医学期刊《柳叶刀》在线发表了这一成果。据介绍，这是迄今为止评估中国成人哮喘流行情况最大规模、最全面的研究。

该研究的结果显示，中国20岁以上的成年人中，哮喘患者总数达4570万，平均每25人里就有1位哮喘病患者，远超以往的估计。形成鲜明反差的是，接受过标准治疗的患者仅为5.6%。

“中国哮喘患者疾病负担重，但诊断、治疗率低。” 该研究学术带头人、中国工程院院士王辰在调研结果发布会上公开表示，研究本身填补了呼吸疾病流行状况数据的空缺，从社会价值和公卫政策角度，“该项研究对于揭示中国哮喘严峻的发病形势、指导制定哮喘防治方略具有重要意义。”

长期被低估

与其他慢性疾病相比，呼吸系统疾病一直被低估的一个重要原因就是没有“可以拿来说事的硬数据”。以往关于慢性呼吸疾病的流行病学调查，不是覆盖面局限，就是年龄分布不够广泛。另一方面，一些呼吸疾病曾一度被归类到其他慢性病中，降低了人们对呼吸系统疾病的关注。例如肺心病一直被视为心脏疾病，肺癌被归为恶性肿瘤而不是呼吸疾病。

尽管如此，慢性呼吸疾病仍被世界卫生组织（WHO）列为全球“四大慢病”之一，致死率排在第三位。其他三大慢病则较为熟知，分别为心脑血管疾病、恶性肿瘤与糖尿病。全球87%的死亡是由慢性病引起的，上述四大慢病就占了8成以上。

“中国在心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病方面都有了明确的制定卫生政策的根据，唯独在呼吸疾病方面，缺少全面的、周全的、可以信赖的流行病学证据。”王辰说。

在这一背景下，中日友好医院、上海中山医院等13家呼吸领域的优势医疗单位联合发起了“成人肺部健康研究”项目，旨在了解以哮喘、慢阻肺为代表的全国呼吸疾病最新的流行状况。研究先是得到了原卫生部2800万元的经费支持，随后，又得到了科技部“十二五”规划和重点研发计划数百万元的资助。

研究针对20岁以上的城乡居民，采取流行病学中的多阶段分层整群随机抽样的方法，在全国8个省、2个直辖市的160多个调查点进行，实际完成问卷的人数超过5万，同时追访调查点空气中的年均PM2.5情况。由于20～40岁的人群里打工者较多，整个调研团队费了不少工夫追访，还用了许多方式来纠偏。

2018年4月10日，成人肺部健康研究首项成果发表在《柳叶刀》杂志上，结果显示，中国慢阻肺患者人数9990万，患病率8.6%，在国内已成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病。一年后，中国成人哮喘大规模流行病学研究结果再登《柳叶刀》。

随着科普教育与技术进步，哮喘治疗虽取得进步，但仍是世界公认的医学难题，被列为疾病中四大顽症之一。哮喘通常以气道慢性炎症为特征，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷和咳嗽，发作时间和严重程度不一，同时伴有可變的气流受限。当呼吸道的这种炎症程度越重，正常呼吸就越困难。如果没有采取任何抗炎的措施，将会导致支气管阻塞或挛缩，甚至可能因呼吸困难而危及生命。

中国成人哮喘大规模流行病学研究显示，20岁以上的成人中约有4.2%患有哮喘，结合第五次全国人口普查数据，约合4570万人。其中，70%的患者没有被医生诊断过，误诊率达2/3以上，仅有5.6%的患者接受了糖皮质激素治疗，即规范治疗。受访者接受问询前一年因症状加重而到急诊就医的比例达15.5%，超过英国同一数据（8.4%）近一倍，有329万名患者曾在受访前一年因症状加重而住院。

“发达国家在进行规范的吸入糖皮质激素治疗后气流阻塞病变出现的比例有所降低，这反映了我们在诊治上的效率低下和不规范，这就是我们的问题。”王辰说。

儿童哮喘不容忽视

成人肺部健康调研并不涵盖儿童，但成人患哮喘的危险因素往往可以追溯到幼年时期肺炎或支气管炎病史、父母有呼吸系统疾病等原因。

中华医学会儿科分会针对0～14岁城市儿童，分别于1990年、2000年、2010年进行了全国流调，结果显示，儿童哮喘患病率从1990年的1%增长到2000年的2%，到2010年患病率增长到3.02%。按照第六次全国人口普查时的3.2亿儿童（0～18岁）数量来算，中国已经有上千万的儿童哮喘患者。在确诊患者中，一半以上伴有过敏性鼻炎，超7成有个人过敏史。哮喘发作最常见的诱因是呼吸道感染和天气变化。

哮喘作为一种高遗传性疾病，其遗传性近20年以来并未发生改变，之所以患病率逐年递增，是因为环境和生活方式发生了明显变化。上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心主任医师鲍一笑曾在媒体上解释说，环境中存在高浓度过敏原，如地毯、空调，导致螨虫增加，家具散发的甲醛增加等，是导致哮喘患病率增高的主要原因。也有专家表示，国外有研究表明，城市儿童的过敏性疾病明显高于农村成长的儿童，这也是城市儿童哮喘患病率高的原因。

在中国经济发达的城市和地区，儿童哮喘的患病率明显高于平均水平。第三次中国城市儿童哮喘流调显示，华东地区最高，为4.32%，上海是儿童哮喘患病率最高的城市，达到了7%，已经开始接近发达国家水平，首都医科大学附属北京儿童医院教授、主任医师申昆玲解释说，美国的儿童哮喘患病率为11%，英国是9%，中国台湾和香港分别为10%和9%。

不过，儿童哮喘患者的治疗情况明显好于成人。第三次中国城市儿童哮喘流调表明，超过一半的患者使用过吸入激素，使用过支气管舒张剂或抗生素的患者均达到七成以上。尽管如此，仍有近1/3患儿未得到及时准确的诊断。

对成人哮喘患者来说，过敏性鼻炎和吸烟是成人哮喘的主要风险因素。WHO早在2005年就曾提出，过敏性鼻炎与哮喘是同一气道的同一种过敏性疾病，二者会相互诱发。有研究显示，78%的哮喘患者患有鼻炎，而过敏性鼻炎患者的哮喘患病率接近30%。

吸烟者较非吸烟者更易罹患哮喘，患病率分别为5.8%和3.5%，控烟依然是哮喘防控最重要的手段之一。在非吸烟人群中，大气污染、生物燃料使用导致室内空气污染暴露及居所霉斑暴露可增加哮喘的患病风险，“但这些在‘吸烟面前就是小巫（见大巫）了。”王辰说。

相比以往，当前人们的生活环境和生活方式都发生了明显变化，这导致了哮喘患病率的逐年升高。图/中新

患者认知需改变

低估病情在哮喘患者中是普遍存在的现象。2016年，中国哮喘联盟总负责人、中日友好医院呼吸内科主任林江涛及其课题组完成了中国全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查，发现仅有28.3%实现了完全控制，超7成哮喘患者控制水平有待提高。因哮喘控制不佳，成人的误工率达18.4%，而青少年作为哮喘的高发人群，其误学率高达63.6%。

即使是发达地区也同样面临这一问题。2016年，香港有113人因哮喘而死。香港哮喘會荣誉顾问吴国强曾公开提及，一个很重要的原因是患者普遍低估病情。据当年1月～3月的电话调查，香港72%的患者自觉病情受控，但实际仅有11%真正达到“哮喘受控”的治疗效果。

所谓的哮喘控制，就是“没有日间症状;没有夜间症状;日常活动不受限制;不需要服用缓解哮喘的药物，只需用平时的维持药;肺功能正常以及没有急性发作”。林江涛解释说，达到这六条，就可以认为哮喘患者达到了哮喘控制。患者完全可以确信自己是一个正常人，可以享受正常人所有的权利，包括参加体育锻炼。

哮喘作为慢性疾病，就像慢性胃炎、高血压、糖尿病一样，很难彻底根治，但通过科学管理可以达到控制的目标。在管理哮喘的过程中，专科医生只能起到20%的作用，剩下的80%需要患者自己完成。南京医科大学第一附属医院呼吸科主任医师殷凯生曾介绍说，哮喘治疗的目标就是控制哮喘症状，维持正常活动水平，减少未来急性发作、固定气流受限和药物引起的副作用。

坚持用药是其中极为重要也最容易出现问题的环节。殷凯生说，很多患者在就诊时都提出希望可以根治哮喘。正是因为患者对这一疾病抱有错误认识，才让大量打着“祖传根治哮喘”旗号的偏方和没有国药准字号的假药大行其道，这一现象在农村尤为严重。

另外，很多患者担心激素副作用，导致药物选择不当、剂量不足和疗程过短，继而达不到控制效果。“吸入糖皮质激素是公认的最有效药物，也是治疗哮喘的基础和一线药物”，殷凯生强调道，激素属于“久久为功”的药物，长期服用后才能产生应有的效果。同时，患者要到正规医疗单位就医，以免耽误治疗的最佳时机。

哮喘管理的另一关键环节是“坚持随访”。殷凯生表示，在患者达到哮喘控制后，必须持续随访监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重时，则应升级治疗。

“哮喘是一个常见和多发的疾病，诊断并不困难，基层的医疗机构也应该掌握、诊断和治疗这个病种。”王辰说，理想的状况是，一般的哮喘病到基层看，疑难杂症的哮喘病到医学中心看，形成分级。

针对基层医疗单位对哮喘诊疗不规范的情况，王辰建议，要推广哮喘的科普知识和教育，让大众像了解高血压、糖尿病一样，对哮喘有普遍的认知。“这样才能把慢阻肺和哮喘病的治疗逐渐地开展起来。”王辰说。