安胎丸治疗复发性流产的疗效观察及药物经济学评价Δ

吴佳瑶，张 颖，段 蓉，李正翔#

(1.天津医科大学总医院药剂科，天津 300052； 2.天津医科大学总医院妇产科，天津 300052)

复发性流产在临床上被定义为连续发生2次或2次以上自然流产[1]。据统计，妊娠妇女中，连续2次妊娠失败的发病率为5%[2]。目前，临床上主要通过补充孕激素，如黄体酮、地屈孕酮等，防止流产的发生[3]；同时，针对磷脂抗体阳性的患者给予肝素或阿司匹林治疗，以预防流产[4]。除西药外，中药治疗复发性流产也得到了广泛认可，中药治疗大多通过补肾补脾、补血活血预防流产[5]。安胎丸已在临床上使用近20年，多年的用药经验证实了其疗效。本研究旨在对比观察安胎丸与已上市的中成药固肾安胎丸治疗复发性流产的临床疗效，并进行经济学评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年1月至2018年7月就诊于天津医科大学总医院的复发性流产再次妊娠患者84例。诊断标准：结合《妇产科学》(8版)[6]和临床制订诊断标准，连续发生2次及2次以上妊娠20周以内的自然流产；闭经，血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)>5 mIU/ml且隔日翻倍。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄不限。排除标准：子宫解剖结构异常者；有磷脂综合征病史者；合并糖尿病、心脏病等慢性病病史者；男方精液异常者；夫妻双方染色体异常者；不符合纳入标准者。按就诊顺序将患者随机分为对照组40例和观察组44例。对照组患者年龄26～38岁，平均(30.03±4.17)岁；流产次数2～4次，平均(2.20±0.56)次。观察组患者年龄25～39岁，平均(31.00±3.50)岁；流产次数2～4次，平均(2.34±0.57)次。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。安胎丸属于天津医科大学总医院传统中药验方，已在临床使用多年，患者对本研究口头知情同意。

1.2 方法

两组患者均使用相同的西药作为基础治疗：自确认妊娠开始，补充叶酸至妊娠12周；口服地屈孕酮；孕酮水平低者加服黄体酮胶丸；群反应抗体阳性者口服醋酸泼尼松；血浆D-二聚体水平过高者口服小剂量肠溶阿司匹林和(或)皮下注射肝素进行抗凝治疗，以上均治疗至妊娠12周。在此基础上，对照组患者自妊娠5周至妊娠11周加用固肾安胎丸(规格：6 g/袋)，1次1袋，口服，1日3次；观察组患者自妊娠5周至妊娠11周加用安胎丸(组方为菟丝子75 g、续断30 g、阿胶45 g、鹿角霜30 g、熟地45 g、白术30 g、党参45 g、杜仲30 g、枸杞30 g、砂仁6 g、当归24 g、巴戟天3 g和大枣肉20枚，制成蜜丸，每丸质量为9 g)，1次1丸，口服，早晚各1次。

1.3 观察指标

自妊娠4周至妊娠7周，监测两组患者的血清HCG、孕酮(P)水平；妊娠7～12周，B超监测胎儿顶臀径(CRL)；统计药品费用情况。

1.4 疗效评定标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]评定临床疗效。有效：患者无明显出血，妊娠周期>12周，B超检查可见胎心，胎儿发育情况良好；无效：患者再次流产。

1.5 药物经济学评价

1.5.1 成本的确立：药物经济学中，成本分为直接成本和间接成本。直接成本包括直接医疗费用和直接非医疗成本，前者是患者直接消耗的医疗资源成本，后者是与治疗有关的一切支出；间接成本主要是劳动力成本[8]。因患者服用西药的时间、剂量存在不一致，且其他经济费用混杂因素较多难以统一计算，故仅计算中药的成本。中药价格参考2018年6月医院实际药品价格及天津市物价局关于中药服务费价格规定的文件。两组患者中药服用疗程及剂量具有一致性。固肾安胎丸，1盒9袋，价格为50.30元；安胎丸，1剂75丸，价格为417.17元。两组患者疗程内的中药成本：对照组中药成本=50.30/3×49=821.57元；观察组中药成本=417.17/75×2×49=545.10元。

1.5.2 成本-效果分析：成本-效果分析是以达到特定的临床治疗目的为衡量标准，计算采用不同干预措施实现单位治疗效果所用的成本[9]。成本-效果比(C/E)表示单位有效率所花费的成本，其值越小表示花费的成本越低。增量成本-效果比(ΔC/ΔE)表示每增加1个单位有效率所需增加的成本。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者妊娠4～7周血清HCG、P水平比较

妊娠4～7周，两组患者血清HCG、P水平的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1—2。

2.2 两组患者妊娠7～12周B超检查胎儿CRL比较

妊娠7～12周，B超检查结果显示，两组胎儿CRL的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3；说明安胎丸对胎儿生长发育的影响与固肾安胎丸具有一致性。

2.3 两组患者临床疗效比较

两组均无脱落病例。对照组中，2例患者在妊娠12周内胚胎停育，1例患者妊娠19周时B超检查发现胎儿大脑发育不全而终止妊娠，对照组患者临床治疗有效率为92.5%(37/40)；观察组患者妊娠12周内没有发生流产，临床治疗有效率为100.0%(44/44)。两组患者临床治疗有效率的差异无统计学意义(χ2=1.591，P=0.207)，提示安胎丸与固肾安胎丸治疗复发性流产的疗效相当。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

两组患者均未发现与治疗药物相关的不良反应。

2.5 两组治疗方案的成本-效果分析

观察组患者的C/E明显低于对照组，说明取得单位有效率观察组患者所花费的成本更低；ΔC/ΔE结果显示，在对照组基础上，增加1个单位有效率观察组患者所需成本减少28.50元，说明观察组方案具有更高的经济性价比，见表4。

3 讨论

复发性流产的病因多样，有时可能由2～3种病因同时作用，其中已知的病因主要有染色体异常、内分泌异常、凝血功能障碍、子宫解剖结构异常及免疫因素等[10]；其中，胎儿染色体异常的比例最高，且随着夫妻双方年龄增长风险也增高[11]。据报道，轻度内分泌疾病与复发性流产没有联系，但如果内分泌功能紊乱或患有内分泌疾病而没有得到有效控制，则会增加自然流产的发生概率[12]。凝血功能障碍导致的流产主要是抗磷脂抗体综合征，磷脂抗体阳性患者的血液往往处于高凝状态，容易造成胎盘供血不足，不利于胎儿的正常发育[13]。因此，西医治疗复发性流产主要通过补充孕激素、改善凝血功能以及免疫调节。

中医认为，复发性流产属于“滑胎”范畴，主要是由肾虚、脾肾两虚、气血两虚和血热等原因所致[14]。因此，中医治疗复发性流产主要使用补肾补脾、补血活血的中药来改善患者的体内条件，以预防流产。据报道，中药治疗复发性流产具有潜在的疗效，相较于西药更加安全；与单独应用西药治疗相比，中药复方单独应用或与西药联合应用能提高复发性流产患者的活产率，降低再次流产的发生率[15]。

安胎丸组方中，巴戟天温肾助阳，治疗宫寒不孕，现代研究结果证实其有促排卵的功效；熟地、枸杞子养血滋阴、益精填髓，精血充足是孕育胎儿的必备物质基础；党参、白术和砂仁健脾益气，使气血生化旺盛，填补先天精气之不足，并对胎儿的孕育提供能量来源；益气与补血并行，阿胶、当归和大枣为良好的补血药，并具有止血补血之功效，可预防胎漏及胎动不安，减少早期流产的危险；杜仲、白术和砂仁还具有安胎的功效，对于不孕不育及先兆流产、习惯性流产具有良好的治疗效果。

本研究比较了安胎丸与固肾安胎丸分别治疗复发性流产的有效率、患者血清HCG和P水平以及胎儿B超检查结果，发现两组患者上述指标水平的差异无统计学意义(P>0.05)，两种方案疗效相当。C/E结果显示，取得单位有效率观察组患者所需的成本为5.45元，明显低于对照组的9.10元；ΔC/ΔE结果显示，在对照组基础上，增加1个单位有效率观察组患者所需成本减少28.50元。由此，安胎丸治疗复发性流产再次妊娠患者的疗效与固肾安胎丸相当，但费用更低，具有更高的经济性。但是，两组患者西药治疗剂量以及时间存在不一致，可能对结果造成影响。