脾脏硬化性血管瘤样结节性转化一例报告并文献复习

侯炳武，张志伟，朱鹏，周江敏，胡新昇

(华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科，湖北 武汉 430030)

脾脏硬化性血管瘤样结节性转化(sclerosing angiomatoid nodular transformation，SANT)是一种罕见的脾脏良性病变[1]。由于本病较为罕见，且临床表现及影像学检查无特异性，容易引起误诊。现对我院收治的1例 SANT的病人诊治过程进行分析，并结合文献复习以提高对该病的认识，为今后的临床诊断及治疗提供帮助。

病 例 资 料

病人，男性，40 岁，因“体检发现脾脏占位45 d”于 2018年 7月收入我科。病人无任何自觉状，查体无特殊阳性体征，心、肝、肺、肾相关检查均未见明显异常，既往2004年行左侧腹股沟疝修补术。入院后血常规示：白细胞计数5.03×109/L，血红蛋白149.0 g/L，血小板计数206.0 ×109/L，淋巴细胞 1.55×109/L；肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)3.67 μg/L；癌胚抗原(CEA) 1.06 μg/L，癌抗原(CA)19-9：3.93 kU/L，CA-125：12.2 kU/L。彩超提示：脾厚3.9 cm，脾中段近脏面可见一大小3.9 cm×3.8 cm低回声区，边界尚清，内部回声不均匀，向脏面隆起。磁共振提示：脾脏下级见类圆形混杂的等/短T2信号影，大小约45 mm×35 mm，磁共振弥散加权成像(DWI)未见明显高信号，增强呈不均匀较明显延迟强化。临床诊断：脾脏占位性肿块(肿瘤性病变？)。予以完善术前检查后于2018年7月23日在全身麻醉下行腹腔镜下脾脏切除术，肿瘤呈分叶状，界限较清楚，切面灰白与暗红色相间(图1)。术后病理：脾脏下极见一大小约4.5 cm×3.5 cm×3 cm的灰白瘢痕样结节。病理镜下见脾脏结构部分消失，见增生的梭形细胞及血管内皮细胞，异型性不明显，未见坏死及核分裂象，边界尚清(图2，图3)；免疫组化：VIM(+)，SMA(+)，STAT6(-)，Ki-67(LI约10%)，SMA(+)，CD20(-)，CD79α(-)，CD3(-)，CD43(-)，cd21(-)，cd35(-)，des(-)，ALK1(-)，CD8(-/+)，CD34(+)，CD31(+)，结合免疫组化和组织学特征，考虑为硬化性血管瘤样结节性转化，建议随访观察。术后病人恢复可，无并发症发生，嘱病人定期到医院门诊复查。

图1 脾脏术后大体标本 图2 脾脏病理标本 病灶与邻近正常脾脏组织界限清楚，其中含大小不等的血管瘤样结节，结节周围纤维化或硬化(HE，×40) 图3 脾脏病理标本 结节由位于中央区的裂隙样或不规则扩张窦隙状血管腔隙及周围的靶环状紧密排列着的梭形及卵圆形细胞构成(HE，×400)

讨 论

SANT是近年来被认识的一种罕见的脾脏良性血管增生性病变。1993年最早由Krishnan等研究提出，将其称脾索毛细血管瘤[1]。2003年Krishnan等[2]根据免疫组化表型将此病认定为脾错构瘤的一种亚型；阿克曼外科病理学第9版将其称为多结节性血管瘤[3]。2004年 Martel等[1]根据其特征性的病理形态、免疫组化表型，将其命名为“脾脏硬化性血管瘤样结节性转化”。该命名是对该病变病理形态特征最好的描述，得到了广泛的认同。截至目前，国内外文献报道的SANT少于200例[4]。其发病机制有多种假设，有学者认为SANT 是一种自身免疫性系统疾病，Hamano等[5]于2001年首次提出并在文献中报道发现部分 SANT病人血清中 IgG4 水平明显升高，免疫组化染色显示病变组织中可见大量 IgG4 阳性的浆细胞浸润，并首次提出 IgG4 相关硬化性疾病的概念；另有学者认为其是一种反应性病变，Kornprat 等[6]认为可能与脾内血管瘤出血坏死机化、EB病毒感染导致炎性假瘤发生有关。SANT发病年龄一般为3～82岁，中位年龄46岁，男女比例约为1∶2，中年女性多见。多数病例无临床症状，少数有脾肿大，不典型腹痛，白细胞增多和红细胞沉降率增快以及发热等症状。50%以上由体检或因其他疾病进行影像学检查时发现。对于单发 SANT，笔者认为其MRI表现有一定的特征性：T2WI及 DWI不均匀低信号，ADC稍高信号，伴有始终无强化的星芒状瘢痕，呈向心性“辐条轮征”、延迟期裂隙等，特别是病灶周围假包膜的出现可高度提示本病的可能性。而多发 SANT极为少见，对其MRI特征暂无总结。虽然影像学检查可以发现脾脏内实质性占位的大小、部位及对制定治疗方案具有一定价值，但仍无法确诊SANT，临床上易与脾脏恶性肿瘤混淆，确诊主要依靠病理学检查。SANT病灶多为单发、偶可见多发[7](国内外文献共报道脾多发SANT 不足 10例；仅 1 例脾多发 SANT肿块病变数大于10个[8])，肿块呈圆形或分叶状，切面为灰白色，质地较硬，与周围脾脏组织分界不清。光学显微的镜下呈多个血管瘤样结节， 结节中央可见裂隙样或窦样血管腔， 腔隙周围散在少量组织细胞， 结节周围围绕着致密的向心性分布的平滑肌或胶原纤维。血管腔内含较多红细胞。免疫组织化学可同时出现3种不同的细胞成分：毛细血管[CD34(+)、CD31(+)和CD8(-)]、窦腔内皮细胞[CD34(-)、CD8(+)和 CD31(+)]及结节内小静脉[CD34(-)、CD8(-)和 CD31(+)]。结节周围环状排列的梭形细胞、卵圆形细胞的 CD68、SMA 及 Vimentin 表达阳性；Ki-67染色显示细胞增殖指数<5%[9]，符合脾脏SANT免疫组织化学表达。值得注意的是，SANT 可与慢性淋巴细胞性白血病，肺鳞状细胞癌，结肠癌，早期胃癌，肾嫌色细胞癌和 Von Willebrand 病等疾病伴发[10]。脾切除是治疗脾脏SANT的有效方法，随着微创手术技术的发展及其创伤小、术后恢复快且住院时间短等优点，腹腔镜脾切除术已被认为是治疗SANT 等脾脏良性肿瘤的一种安全、有效的方法。SANT 是一种罕见的，预后良好的良性增生性病变，截至目前国内外尚无 SANT 脾切除术后复发及转移的文献报道。